危重患者护理记录单的书写规范.pptVIP

危重患者护理记录单的书写规范 张亚敏 书写的格式要求 基本要求 1.眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项. 2.各班均用蓝黑墨水书写. 3.词语中数字一律采用阿拉伯数字. 4.时间记录采用24小时制. 书写的格式要求 基本要求 5.字迹工整、易辨认、无错别字，不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹。书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改。书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。护士长用不同色笔修改，方法同上。任何修改均必须保证原字词清晰可辨。 6.实习生、进修生单独顶班前书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名。 书写的格式要求 其它要求 1、重点记录客观病情、护理行为及护理人员确定已经做过的事情。记录应具有动态和连续反应病情的特点. 2、生命体征采用实时记录，病情、护理措施及效果可采用实时记录或小结性记录。采用小结性记录时，病情变化、处置、效果观察的三个时间点必须陈述清楚. 3、对观察病情和护理措施有影响的阳性化验结果应记录 . 4、夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况. 概念及内容 概念 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 内容 包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时