新版2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版).pdfVIP

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2020-01-11 发布于江苏
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新版2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版).pdf

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2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□ 随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 无症状 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ / □ / □/ □/ □/ □/ □/ 2 多饮 □/ □ □/ □ □/ □ □/ □ 3 多食症 4 多尿其他其他其他其他 5 视力模糊状 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下降血压（ mmHg）体重（ kg ） / / / / 体体质指数（kg/ ㎡） / / / / 1 触及正常 □ 1触及正常 □ 1触及正常 □ 1 触及正常 □ 征足背动脉搏动 2 减弱（双侧左侧右侧） 2 减弱（双侧左侧右侧） 2 减弱（双侧左侧右侧） 2 减弱（双侧左侧右侧） 3 消失（双侧左侧右侧） 3 消失（双侧左侧右侧） 3 消失（双侧左侧右侧） 3 消失（双侧左侧右侧）其他日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支生日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两活次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次方运动次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次式主食（克 / 天） / / / / 指导心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 辅糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％助检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检其他检查 * 查服药依从性