试验动物饲养调查问卷.docVIP

北京大学深圳研究生院实验动物使用与管理委员会 PSDC-2019-07 北京大学深圳研究生院实验动物中心实验动物饲养调查问卷 供IACUC使用 研究计划编号 审批日期 审批方式 □邮件 □会审 审批是否通过 □是 □否 基本资料 A1. 单位名称： FORMTEXT A2. 单位地址： FORMTEXT ????? A3. 院系/部门： FORMTEXT ????? A4. 实验室负责人/PI： FORMTEXT ????? A5. 实验室负责人/PI电话 ： FORMTEXT ????? A6. 实验室负责人/PI邮箱： FORMTEXT ????? A7. 联系人姓名、电话、邮箱： FORMTEXT ????? A7. 邮箱： FORMTEXT ????? 笼位需求 B1. 动物种属： FORMCHECKBOX 大鼠 FORMCHECKBOX 小鼠 B2. 预计实验周期 　 FORMTEXT ????? B3. 预计月平均笼位需求： FORMCHECKBOX 大鼠 FORMTEXT ????? 个 FORMCHECKBOX 小鼠 FORMTEXT ????? 个 B3. 预计年笼位需求： FORMCHECKBOX 大鼠 FORMTEXT ????? 个 FORMCHECKBOX 小鼠 FORMTEXT ????? 个 所进行实验是否具有实验动物研究计划（Animal Protocol） FORMCHECKBOX 是 请提交有效实验动物研究计划书的正式批件复印件份 FORMCHECKBOX 否 说明：拟进行的动物实验是否经过所在单位IACUC委员会审批通过，如是，请提交实验动物研究计划正式批件复印件1份至我中心。如否，在我院IACUC同意动物委托饲养合作后需向我院申请实验动物计划审批。 研究内容及方向 D1. 请描述课题组主要研究内容及方向（介绍研究何种动物实验，列出可能需要用到的药物、细胞或其他生物制剂等）。 FORMTEXT ????? D2. 请列出课题组近几年发表的科研论文（不多于5篇）。 FORMTEXT ????? 说明：所列出的实验及已发表论文信息将供我院IACUC评估该动物实验是否适合在我院开展。 大型实验仪器需求 仪器名称 厂家 型号 用途 是否必需 FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? 说明：列出拟开展实验所需大型动物实验仪器，IACUC会根据现有仪器及后期采购计划评估该实验是否适合在我中心开展。