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工程名称 开工时间 建设单位 施工许可证 已办??????未办 施 工 单 位 名???????????????????称 企????业????资????质 有无超资质承揽工程 安全生产许可证 证号： 企业经理姓名 有无安全生产合格证 项目经理姓名 有无安全生产合格证 专职安全员姓名 有无安全生产合格证 监 理 单 位 名??????????称????：??????西?安?航?天?建?设?监?理?公?司 有无工程委托监理合同?????????????????签订时间： 总?监?姓?名?：??????????????????????????????注册情况 监理人员总数：??????????????????????????????专业配套 有无监理规划及安全监理条款 有无安全监理实施细则 对施工单位施工组织设计及方案审查情况 危 险 性 工 程 深基坑?支护 有无专项方案?????????????????????专家论证 模?板?工?程 有无专项方案?????????????????????专家论证 起?重?吊?装 有无专项方案?????????????????????专家论证 脚手架?工程 有无专项方案?????????????????????专家论证 其?他?工?程 建筑工程质量安全执法检查记录检查人： 建筑工程质量安全执法检查记录 检查人：?????????????????????????????? 检查日期： 施工企业名称： 姓名 职务（工种） 证件编号 发证机关、是否有效 施工单位名称： 证件名称 证件编号 发证机关 是否在有效期内 建筑企业资质证件 建筑施工许可证 安全生产许可证 表二总监理工程师： 表二 总监理工程师：????????? 专业监理工程师：???????? 年?? 月?? 日 施工企业资质、建筑施工许可证、安全生产许可证 检查记录 表一总监理工程师：??????????? 表一 总监理工程师：??????????? 专业监理工程师：???????????? 年?? 月 “三类人员”安全生产考核合格证和特种作业人员 合格证、上岗证检查记录 施工企业名称： 安全技术措施、 专项施工方案名称 执????行????情????况（是否按原方案执行， 是否执行工程建设标准强制性条文） 施工企业名称： 主要施工机械 及设备名称 检验检测机构名称 安全验收合格证明文件 起重机械 起重机械 整体提升脚手架 表四 表四 主要施工机械及设施的安全许可验收证明检查记录 表三总监理工程师：??????????? 表三 总监理工程师：??????????? 专业监理工程师：????????? 年?? 月 施工组织设计中安全技术措施及危险性较大工程 专项施工方案执行情况检查记录 类别 项目名称 检查内容及项目 执行情况 文明 施工 与 环境 保护 安全警示标志牌 已在易发伤亡事故（或危险）处设置明显的、符 合国家标准要求的安全警示标志牌 现场围挡 现场采用砖砌块墙体封闭围挡，高度不小于?1.8m 五板一图 企业标志 场容场貌 （1）道路畅通；（2）排水沟、排水设施通畅； （3）工地地面硬化处理；（4）未绿化。 材料堆放 （1）材料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、 品种、规格等标牌；（2）水泥和其他易飞扬细颗 粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施；（3） 易燃、易爆和有毒有害物品分类存放。 现场防火 消防器材配置合理，符合消防要求。 垃圾清运 施工现场未设置密闭式垃圾站，施工垃圾、生活 垃圾已分类存放。施工垃圾已采用相应容器或管 道运输。 临 时 设 施 施 工 现 场 临 时 用 电 现场办公生 活 设施 （1）施工现场办公、生活区与作业区已分开设置， 且保持安全距离。（2）工地办公室、现场宿舍、 食堂、厕所、饮水、休息场所符合卫生和安全要 求。 配电线路 （1）已按照?TN-S?系统要求配备五芯电缆、四芯 电缆和三芯电缆；（2）已按要求架设临时用电线 路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，或电缆埋地的 地沟。（3）对靠近施工现场的外电线路，设置木 质、塑料等绝缘体的防护设施。 配电箱开关 箱 （1）已按三级配电要求，配备总配电箱、分配电 箱、开关箱三类标准电箱。开关箱符合一机、一 箱、一闸、一漏。三类电箱中的各类电器是合格 品；（2）已按两级保护的要求，选取符合容量要 求和质量合格的总配电箱和开关箱中的漏电保护 器。 接地保护装置 施工现场保护零钱的重复接地不少于三处。 安 全 施 临 边 洞 楼板、屋面、阳 台等临边防护 用密目式安全立网全封闭，作业层另加两边防护 栏杆和?18㎝高的踢脚板。 安全防护、文明施工措施执行情况检查记录 安全防护、文明施工措施执行情况检查记录??? 表五 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日 施工