吴江市职工生育保险管理办法.docxVIP

《吴江市职工生育保险管理办法》实施细则 根据《吴江市职工生育保险管理办法》（吴政办[2008]95?号，以下简称《办法》）、苏州 市劳动和社会保障局《关于做好生育保险费用结付管理工作的通知》（苏劳社医[2007]7 号），结合本市实际，特制定本实施细则。 第一条?本实施细则适用于本市行政区域内的各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业 单位、个体经济组织、外地驻苏单位（以下简称“用人单位”）及其职工或雇工（以下简称 “参保职工”）。 第二条?市劳动保障行政部门负责全市的生育保险工作，加强对各生育保险定点医疗机构、 市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）的监督管理，积极协调市财政、税务、 卫生、人口计生等部门以及工会、妇联组织对生育保险的组织实施；市卫生部门要加强对 各医院、妇幼与生殖健康服务中心的指导；市人口计生部门要加强对市、镇（区）计生技 术服务机构的指导，督促所属部门和单位严格按照国家有关规定，为参保职工提供优质、 高效的计划生育技术服务。 第三条?生育保险费由市社保中心和地税部门按月征收。用人单位应当按照本单位全部职工 生育保险缴费基数的?1%按时足额缴纳生育保险费。 第四条?参保职工必须同时具备下列条件才能享受生育保险待遇： （一）符合国家计划生育政策规定和法定生育条件； （二）生育或实施计划生育手术时，用人单位为其正常缴纳生育保险费并且按规定连续不 间断缴费满?10?个月以上； （三）在生育保险定点医疗机构生育或者实施计划生育手术。 第五条?生育保险医疗费实行单病种定额结算。为切实保障参保职工在生育及实施计划生育 手术期间的基本医疗需求，合理控制生育医疗费用，根据不同类别医疗机构正常生育及计 划生育人均费用情况和生育保险基金的承受能力，综合确定吴江市生育保险?15?个单病种 结算的定额标准（具体标准见附件）。 生育保险定额标准包括生育医疗费定额标准和计划生育手术费定额标准。生育医疗费定额 标准包括检查费、接生费、手术费、符合医疗保险结付规定的住院费和药品费用、生育并 发症医疗费；计划生育手术费定额标准包括因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育 器、流产术、引产术、皮埋放置（取出）术、绝育及复通手术等所发生的符合生育保险基 金结付范围的手术费用、常规检查费用和药品费用。 市劳动保障行政部门可根据生育保险费用的支出情况及生育保险基金的承受能力，适时对 定额标准进行调整，并向社会公布。 第六条?生育保险医疗服务实行定点单位管理制度。市各医保定点医院、妇幼与生殖健康服 务中心、计划生育技术服务机构，愿意承担为本市参保职工提供生育保险医疗服务的，可 向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供市卫生或人口计生部门发放的执业许可证， 经劳动保障行政部门认定，取得生育保险定点医疗机构资格。对生育保险定点医疗机构的 考核，参照医疗保险有关规定执行。 （一）生育保险定点医疗机构应根据执业许可证规定的许可项目开展助产技术服务和计划 生育技术服务，超范围开展的服务项目和参保职工在不具备定点服务资质的医院发生的生 育与计划生育手术费用，生育保险基金不予结付。 （二）生育保险定点医疗机构在参保职工妊娠后首次进行妊娠检查时，要及时为其建立 《围产保健卡》，倡导孕妇进行胎儿缺陷筛查等围产保健检查。围产保健检查资料在所有 生育保险定点医疗机构间可以共享。 （三）生育保险定点医疗机构应当坚持“合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费”的原 则。医务人员在为参保职工做计划生育手术时，病历记录应清晰、准确、规范；对术后确 需使用抗生素、止血药物的，用药量为?3—5?天，同种药品不得超过?2?种，严禁搭车配药， 超量配药。各生育保险定点医疗机构应组织相关人员，根据吴江市生育保险单病种定额结 算标准，制定本单位生育保险临床单病种路径，合理控制医疗费用，严格控制自费药品的 使用，住院药品自费率应当控制在?5％以内。 （四）各生育保险定点医疗机构在办理生育医疗费用结付手续时，应当告知参保职工及时 到市社保中心办理生育营养补贴与围产保健检查费用的申领手续。 第七条?参保职工生育的结算流程 一、生育登记 办理地点：所在镇（区）人口计生部门。 携带材料：（1）居民身份证（夫妻双方）；（2）结婚证；（3）本市户籍的需提供户口 簿、《吴江市一孩夫妇生殖保健服务卡》或《批准再生育一个孩子生育证》，非本市户籍 的需提供《流动人口婚育证明》；（4）医保?IC?卡或市民卡、医疗保险病历。 办理流程：参保职工妊娠后，由人口计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，出具 《吴江市生育状况证明》（以下简称《生育状况证明》），同时根据医保?IC?卡或市民卡， 录入参保人员基本信息，实时报送市社保中心。 二、围产保健检查 就诊地点：生育保险定点医疗机构。 携带材料：《围产保健卡》。