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病例讨论：急性肾功能衰竭 解放军总医院急诊科主治医师 :武建军 病例 1：患者女， 35 岁。自服 10 余斤重鲤鱼鱼胆 1 枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴 腰痛 5 日，黄疸 2 日入院。 查体：皮肤、巩膜黄染。 心、肺无异常发现， 腹软，肝肋下 2 cm ， 压触痛。实验室检查：血钾 5.0 mmol/L ，血糖 6.7 mmol/L ，血尿素氮 (BUN)18.4 mmol/L ， 血肌酐 (Cr)158.6 μmol/L，谷丙转氨酶 (GPT)500.10 nmol . - 1. -1 ，谷草转氨酶 (GOT)1150.23 s L nmol .s - 1.L - 1 。 诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF) 。急诊碳酸氢钠透析治疗。 病例 2：患者，男， 19 岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛 1 周，伴全身 水肿，少尿 3 日，无尿 1 日入院。 查体：体温 37.3 ℃，血压 20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg) 心、肺未见异常，腹水征阳性。左大腿内侧皮肤有 1 cm×1 cm 破损，有红色分泌物，大腿  ， 明显肿胀压痛， 尿呈茶色。血 BUN 40.0 mmol/L,Cr 500.0 μmol/L 。诊断： 左大腿软组织伤 伴筋膜间隙综合征， ARF 。 ARF 是常见的急诊危重症，以上 2 个病例供大家讨论，以便能够对 ARF 的病因、病理 生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。例 1 为鱼胆中毒。鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、 牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用， 所含组织胺可产生致敏作用。 中毒时各脏器毛细血管通透 性增加， 肠粘膜脱落，肝、肾淤血 ，特别是肾脏， 肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管 坏死性肾功能衰竭 (肾衰 ) 。治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗， 血液透析治疗可缩短病程，改善预后。例 2 是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红 蛋白释放入血造成的 ARF 。肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，肌红 蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。肌红蛋白血中的半衰期为 1～3 小时， 6 小时才能全 部从血中消失。当尿中或血中肌红蛋白浓度超过 1 g/L 时，尿可呈现红色或茶色的肌红蛋白 尿。 孟庆义医生 :( 解放军总医院急诊科副教授 ) ARF 是指肾小球滤过率突然减少 ,肾脏不能充分调节体液的成分和容量。大多患者出现 少尿 , 也有的不出现少尿。 但无论是否有少尿 , 血中 BUN 和 Cr 水平在几日至几周内出现进行性升高 , 尿液镜检异常。 临床表现少尿或无尿 , 伴水肿、 血压升高等一系列表现。导致 ARF 最常见的原因是循环衰竭、 休克或缺血。由于肾脏具有调节血压和水、 电解质平衡的作用 , 如果出现 ARF, 那些受血压和电解质变化影响较大的器官功能将受到明显损 害。 ARF 按造成的疾病或原因不同可分为 3 类 : 肾前性肾衰。 急诊肾前性肾衰或氮质血 症的原因有 :恶心、 呕吐、 腹泻时液体摄入不足或丢失过多 ;发热、 心功能衰竭、 利尿剂 使用不当、 消化道出血等。老年动脉硬化或本身存在缺血性肾脏疾病 , 也极易发生缺血性 肾前性肾衰。 [1] 肾后性肾衰。 常见的原因有 : 前列腺肥大、 宫颈癌、 前列腺癌或腹膜后 疾病 ; 神经源性膀胱、 输尿道以外压迫性梗阻 ( 如腹膜后纤维化 , 肿物压迫造成梗阻 ) ; 有 些药物结晶体在肾内可造成肾小管梗阻, 如尿酸结晶、 草酸结晶 , 及无环鸟苷、磺胺、 甲 氨喋呤、 多发性骨髓瘤的轻链蛋白结晶等。 肾源性肾衰。 按损害部位不同 , 可分为肾 小管性、 肾间质血管性或肾小球性肾功能不全。肾小管损伤最常见原因是缺血和中毒 ,肾前 性氮质血症持续存在 , 也可造成急性肾小管缺血性坏死。 如果缺血严重 , 特别是发生了微 血管内凝血 , 如羊水栓塞、 毒蛇咬伤或溶血性尿毒症综合征时 , 持续的肾缺血将使肾皮质 发生不可逆损伤。引起肾脏毒性最常见原因是氨基糖甙类抗生素、 造影剂、亚铁血红蛋白 及一些化疗药物。 急性间质性肾损害引起 ARF 常见原因有药物过敏反应 , 自身免疫性疾病 , 浸润性疾病 , 感染性因素如链球菌感染后造成的急性肾小球肾炎也可造成亚急性或急性肾功能不全。 赵世峰医生 : ( 解放军总医院急诊科医师 ) 有关 ARF 危险因素和病死率的问题 , 当患者出现肾前性氮质血症时 , 其肾脏更易受到 一些药物的影响 , 非固醇类抗炎药如阿斯匹林、 消炎痛等 , 这类药可造成肾皮质缺血 , 使肾 毒性药物更易于在肾脏蓄积。 已有肾功能不全患者更易受到肾毒性药物、 造影剂的影响 ;