病例讨论集——心力衰竭.docxVIP

目 录 病例 1 ：心悸、气短反复 发作 8 年，近半年加重 4 病例 2 ：阵发性心慌、胸 闷 28 年，加重 3 月 9 病例 3 ：胸闷、头昏 3 天 11 病例 4 ：高血压、糖尿病 14 年，糖尿病 肾病（尿毒症期 03 年， 胸痛 1 年 21 病例 5 ：劳累后发作性心前区疼痛 10 小时 25 病例 6 ：全身水 肿、心脏扩大 37 病例 7 ：急性胰腺炎后心力衰竭 43 病例 8 ：突发气促 3 小时 45 病例 9 ：饱餐后胸闷憋气但活 动时良好 50 病例 10 ：心悸、气短（中英 对照） 55 病例 11 ：如何利尿？ 73 病例 12 ：反复憋气，加重伴全身浮 肿 73 病例 12 ：原发扩张型心肌病四年，气短、浮 肿加重，恶心、呕吐 并晕厥 76 病例 13 ：间断喘憋、下肢浮 肿 5 年余，加重 1 月85 病例 14 ：活动后心悸、气促 3 月，加重 3 天 87 病例 1 ：心悸、气短反复 发作 8 年，近半年加重 主诉与现病史：患者女， 39 岁 。心悸、气短反复 发作 8 年，近半 年加重，有 时双下肢水 肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃 肠炎” 进行静脉输液，当输液 3 小时，进液量约 l000ml 时，病人突然呼吸困 难， 心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中 带血，不能平卧而急 诊来院。 既往史： 20 年前有风湿热病史。 体格检查：体温 37．5℃，脉搏 90 次 /min ，呼吸 30 次／ min，血 压 16．0／9．3kP8(120／70mmHg)。明 显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布 满中小水泡音及哮 鸣音，心率 130 次／ min，心律不 规整，第一心音 强弱 不等，心 脏杂音听不清，于心尖部可听到舒 张期奔马律。肝脾未触及， 双下肢无水 肿。 辅助检查：白细胞(WBC)12． 0xl0 9/L ，中性粒 细胞(N)80 ％，淋巴 细胞 。大便常规 个／ ，余未见异常。血清 +3．5mmol/l ， (L) 20% WBClO HP K Na+110mmpl/l ，Cl - 103mn01／ L。胸部 x 线示心脏外形呈梨形增大，肺淤 血。超声心 动图显 示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城 垛样改 变。 分析思考： 请全面诊断并提出 诊断依据 ? 本病例病情急 剧变化的原因 ? 病人当时的病情必 须与何种疾病 进行鉴别 ? 抢救措施 ? 【※】病例特点： 患者女， 39 岁。20 年前有风湿热病史。 2 心悸、气短反复 发作 8 年，近半年加重，有 时双下肢水 肿。 3 因“急性胃 肠炎”进行静脉输液，当输液 3 小时，进液量约 l000ml 时，病人突然呼吸困 难，心悸伴 频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中 带血， 不能平卧。 4 明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布 满中小水泡音及哮 鸣音，心 130 次／ min，心律不规整，第一心音 强弱不等，心 脏杂音听不清，于心尖部可听到舒 张期奔马律。 5 胸部 x 线示心脏外形呈梨形增大， 肺淤血。超声心动图显示左心 房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城 垛样改变。 综上所述：我考 虑是风湿性二尖瓣狭窄。 依据： 1 病史：风湿性炎症主要累及 40 岁以下人群， 2/3 患者为 女性。2 症状与体征： 1) 呼吸困难，有时双下肢水 肿，怀疑是心源性水 肿。 2）由于大量静脉 输液，导致呼吸困 难，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且 痰中带血，不能平卧。是由于二尖瓣狭窄同 时输注了大量液体，造成血 容量急剧增加，引起了急性肺水 肿。为重度二尖瓣狭窄的 严重并发症， 如不及时救治，可以致死。 3 影像学表 现为诊断提供依据。 4 关于体检的 一点我有点不清楚，也是不支持 诊断的地方是关于 杂音。心尖区 闻及第 一心音减弱可以 说明是瓣叶 钙化造成的。但是 应该是隆隆 样的舒张中晚 期杂音。 抢救措施：主要是 针对并发症的治疗。 1 大量咯血 应采取 作位，用 镇静剂，静脉注射利尿 剂，以降低肺静脉 压 。2 急性肺水 肿 处 理原则与急性左心衰竭所致的肺水 肿相似。但应注意： 1）避免使用以 扩 张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管 扩张药物， 应以选用扩张静脉系 统减轻心脏前负荷为主的硝酸 酯类药 物； 2）正性肌力 药物对二尖瓣狭窄的肺水 肿无益，仅在心房颤动伴快速 心律失常可静注毛花苷丙，以减慢心室率。 3 心房颤动：急性发作伴快速 心室率，如血流 动力学稳定，可先静注毛花苷丙，如不 满意可联合使用 地尔硫卓， 维拉帕米或β受体阻滞 剂；如血流 动力学不 稳定，出 现肺水 肿，休克，心 绞痛或晕厥，应立即电复律，如失 败应用药减慢心室率。 4 右心衰竭限制 钠盐摄 入，应用利尿 药和地高辛。最好也可以介