胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识.pptVIP

妊娠期内胆汁淤积（ICP） ICP的诊断 ICP为妊娠特有疾病，常发生于妊娠中晚期，临床上表现为皮肤瘙痒、血清学以肝内胆汁淤积的指标异常、病程上以临床表现及生化异常在产后迅速消失或恢复正常为特征。病因和发病机制尚不明确。ICP发生具有明显的地域性。ICP孕妇产后一般可完全恢复，预后良好，但围产期容易诱发胎儿宫内窘迫、早产、新生儿及围产儿死亡。 ICP的诊断 诊断的基本要点：①起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期；②以皮肤瘙痒为主要表现，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可以出现黄疸；③患者全身状况尚可，无明显消化道症状；④可伴肝功能异常，主要是血清ALT、AST轻、中度升高；⑤可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主；⑥分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正常。确诊ICP可根据临床表现结合血清甘胆酸及总胆汁酸2个指标，血甘胆酸升高≥10.75 μmol/L或总胆汁酸升高≥10μmol/L可诊断ICP。同时ICP诊断要求排除其他疾病，包括皮肤疾病、肝胆系统其他疾病，并且通过产后访视复查做出最后诊断。 ICP的治疗 治疗的目标是缓解瘙痒症状，降低血清总胆汁酸水平，改善肝功能，最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。药物治疗主要包括： 1.UDCA 美国FDA将UDCA列为妊娠期B级药物，可用于治疗妊娠中晚期ICP患者，67％～80%ICP患者瘙痒减轻、肝功能改善。推荐剂量 10～20 mg/（kg·d），分三次口服。 2.SAMe为SFDA批准的用于ICP治疗的药物。UDCA标准治疗后瘙痒症状改善不明显，可选择SAMe或联合治疗。推荐剂量静脉滴注每日1g，口服每日1～2g。 ICP的治疗 3.地塞米松 地塞米松在改善症状和生化指标、改善妊娠结局方面疗效不确切，应慎重应用。主要应用在妊娠34周前，估计在7天之内可能发生早产的ICP患者，或病情严重需计划终止妊娠的促胎肺成熟。推荐剂量地塞米松6mg，每12小时1次，共4次。孕期前3个月用药的母亲胎儿唇裂的发生风险增高。器官移植病例中有报道胎膜早破和肾上腺功能减退的风险增加。考虑其对胎儿及新生儿的不良影响，不作为ICP的首选治疗。 ICP的治疗 在药物治疗的同时，还需注意产科情况。可选择硫酸镁、利托君或钙通道阻滞剂等积极预防治疗早产，促进胎儿生长及胎肺发育，使用维生素K1预防母儿出血。强调治疗过程中加强胎儿监护，把握终止妊娠时机，对降低围生儿病死率具有重要意义。妊娠35周后，若出现病情进展、宫缩不能抑制、胎动异常、胎心率变异消失或无应激试验无反应、羊水胎粪污染等，应把握时机，积极终止妊娠。 ICP的治疗药物安全性评价 病情较轻或静止性胆汁淤积性肝病的患者孕期及生产时可能不出现疾病进展。AIH或重叠综合征的患者病情可有变化，孕期甚至是产后可能出现病情活动。应用泼尼松 ±硫唑嘌呤治疗的AIH患者孕期需继续服用，以预防病情反复，病情反复对妊娠的危害大于药物的潜在风险。 ICP治疗药物安全性评价 推荐意见 ⑴ ICP的诊断依据：①妊娠期的瘙痒；②血清ALT升高，血清血甘胆酸或总胆汁酸升高；③排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病。分娩后肝功能恢复正常有助于ICP的诊断（A1）；⑵ UDCA可减轻瘙痒症状，改善肝功能, 可用于妊娠中晚期有症状的患者但无足够证据表明可以减少胎儿的并发症（B1）；⑶ SAMe可以降低剖宫产率，延长孕周，改善肝脏生化指标，尚未发现对胎儿的毒副作用和对新生儿的远期不良影响（B1）；⑷地塞米松在改善症状和生化指标、改善妊娠结局方面疗效不确切，主要应用在妊娠34周前，估计在7天之内可能发生早产的ICP患者，或病情严重需计划终止妊娠的促胎肺成熟（C2）；⑸ 强调治疗过程中加强胎儿监护，把握终止妊娠时机（A1）。 药物性胆汁淤积性肝病 药物性胆汁淤积性肝病 药物是引起肝细胞性胆汁淤积的常见原因。药物引起的肝损伤可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型及混合型，其中大约20%～25%为胆汁淤积型，特点是AKP＞2×ULN或R值（R为ALT/ULN与AKP/ULN的比值）≤2。药物几乎可以引起所有类型的肝损伤。引起药物性胆汁淤积的常见药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、阿莫西林/克拉维酸、冬眠灵、氯丙嗪、红霉素、中草药等。药物在CYP450等药酶的作用下产生的部分代谢产物可与载体蛋白或核酸结合，形成抗原，通过激发自身免疫反应，造成肝细胞膜Na+-K+-ATP酶和毛细胆管膜的Mg2+-ATP酶的活性下降，毛细胆管周围的肌动蛋白纤维受损，影响肝细胞膜的通透性和毛细胆管转运体，导致肝内胆汁酸排泄障碍，损伤肝脏。 药物性胆汁淤积性肝病的诊断 药物性肝损伤目前尚无统一的诊断标准。中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组根据急性DILI的主要临床特点，将其诊断线索归纳为：①排除肝损伤的其他病因；②具有急性药物