围术期抗栓药物管理V1-陈敏纯.pptVIP

如抗血小板药物恢复期至少需要7d. * * 有疑问，放这个表格无用 * 术后6h给予一剂抗凝药物 * 术后6h给予一剂抗凝药物 * 术前12h停药，术后当天根据情况可以不吃药，1d后开始正常抗凝药物治疗。 * 术前48h停药，术后48h后开始正常抗凝药物治疗。不需要桥接。因为以前华法林起效慢，停药后失效慢，需要用肝素进行桥接。桥接最大不良反应就是出血风险高。 * 围术期停抗凝药物还跟肾功有关系，也就是跟药物半衰期有关。肾功不全，药物半衰期明显延长。 * 抗血小板药物如何发挥作用，先了解血小板如何形成血栓的。血小板上的各种受体，受体和配体结合，激活血小板。这个就是血小板活化，不管怎么抑制血小板活化，总有漏网之鱼，这个怎么办呢，我们有糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。这个是阻断糖蛋白与纤维蛋白原交联的过程。即使血小板被活化了，使用Ⅱb/Ⅲa拮抗剂使糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的不能发生构象改变，不能与与纤维蛋白原结合，也就不会形成血栓。因为所有的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂都是注射剂，没有口服剂型， * * * * * * * * * * * * * 围术期抗栓药物管理 陈敏纯 西安市第三医院 主要内容 围术期抗凝治疗管理 围术期抗血小板治疗管理 栓塞风险和出血风险评估 风险评估 停药 血栓 抗栓药物 出血 缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016 因担心围术期抗栓药物的出血风险，择期手术常规停药1周 增加围术期卒中的发生风险 心脑血管疾病二级预防人群停药： 英国队列研究-卒中再发风险增高40% 瑞士病例对照研究-急性卒中风险增高3倍 风险评估 停药 血栓 抗栓药物 出血 评估时机：术前至少7d评估围术期抗凝治疗方案 栓塞风险分层：ACCP建立人工瓣膜置换术、房颤、VTE患者的围术期血栓栓塞风险分层 血栓风险评估 分层 人工机械瓣置换 房颤 VTE 高危 任何人工二尖瓣置换术 球笼瓣或蝶瓣 近期（6个月内）卒中或TIA CHA2DS2-VASc评分5-6分 近期（3个月）卒中或TIA 风湿性心脏瓣膜病 近期（3个月）VTE 严重血栓形成倾向（PC、PS缺乏、抗磷脂抗体等） 中危 人工双叶主动脉瓣伴有一项或多项危险因素（房颤、卒中史、TIA、高血压、糖尿病、充血性心衰、年龄75） CHA2DS2-VASc评分3-4分 3-12个月内VTE 非严重血栓形成倾向 复发VTE；活动性肿瘤（6个月内滞留或姑息治疗） 低危 人工双叶主动脉瓣不伴房颤或卒中其他危险因素 CHA2DS2-VASc评分0-2分 12个月前的VTE，无其他危险因素 血栓风险评分 非瓣膜病房颤血栓风险评分（CHA2DS2-VASc评分） C 充血性心衰 心衰的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据 1 H 高血压 至少连续2次的静息血压140/90mmHg和正在接受降压治疗 1 A2 年龄75岁 2 D 糖尿病 空腹血糖125mg/dl(7mmol/l)或接受口服降糖药/胰岛素治疗 1 S2 卒中、TIA、血栓栓塞病史 2 V 血管疾病 心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史 1 A 年龄介于65-74岁 1 S 性别（女性） 1 出血风险评分 出血评分（HAS-BLED评分） H Hypertension 高血压（收缩压160mmHg） 1 A Abnormal renal function 肾功不全（透析/肾移植/血肌酐≥200umol/L） 1 Abnormal liver function 肝功不全（肝硬化/显著肝功异常胆红素2倍并转氨酶3倍） 1 S Stroke 卒中史 1 B Bleeding 严重出血史或伴出血倾向 1 L Labile INRs INR不稳定（不达标超过60%） 1 E Elderly 年龄65岁 1 D Drugs 抗血小板药物/NSAIDs 1 Alcohol 饮酒 1 围术期抗凝药物管理-华法林 术前 监测 术后 术前停华法林5d 桥接治疗： 高危栓塞风险-UFH（术前4-6h停用）或LMWH（术前24h停用）桥接治疗 低危栓塞风险-不进行桥接治疗 极低微量出血手术：牙科、皮肤、白内障手术可继续使用华法林 术前1-2d评估INR，INR1.5时凝血功能基本正常，无需特殊处理 充分止血后12-24h继续使用华法林 桥接治疗： 高出血风险：术后48-72h继续使用治疗剂量UFH\LMWH 非高出血风险：术后24h继续使用治疗剂量UFH\LMWH 围术期抗凝药物管理-NOAC Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393 不需停抗凝药物的手术操作 牙科手术 拔牙1-3颗 牙周手术 脓肿切开 种植牙 眼科手术 白内障手术 青光眼手术 表皮手术 脓肿切开 小面积皮肤切除 内镜检查