普外科（人卫九版） 第三十四章 胃十二指肠疾病 第三节（二）胃肠道间质瘤.pptxVIP

;重点难点;第三节（二）;名称的变革 胃肠道间叶细胞又称间充质细胞，源于中胚层，广泛存在于胃肠道管壁的各层组织中，包括黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层及其系膜 间叶细胞有多项分化潜能，可以进一步分化为纤维母细胞、肌纤维母细胞、脂肪细胞、血管内皮细胞和滑膜细胞等 1940—1960年，由于医学发展的局限性，种类繁多、形态复杂的胃肠道间叶来源的肿瘤被误认为平滑肌瘤或神经源性肿瘤;胃肠道间质瘤的概念;胃肠道间质瘤的概念;胃肠道间质瘤的概念;c-KIT是GIST的特征性标记物;c-KIT与胃肠间质瘤;c-KIT与胃肠间质瘤;GIST中 KIT 和 PDGFRA 突变;胃肠道间质瘤的流行病学特点;胃肠道间质瘤的分布;胃肠道间质瘤的临床表现;胃肠道间质瘤的诊断 ;胃肠道间质瘤的诊断 Diagnosis;胃肠道间质瘤的诊断 Diagnosis;胃肠道间质瘤的诊断 ;胃肠道间质瘤的诊断 ;胃肠道间质瘤的诊断 ;胃肠道间质瘤的诊断 ;GIST;胃肠道间质瘤的病理诊断 ;胃肠道间质瘤的病理诊断 ;胃部GIST，由梭形细胞构成 ;胃肠道间质瘤的病理诊断 Diagnosis;胃肠道间质瘤的诊断;GIST活检原则;胃肠道间质瘤的诊断 ;胃肠道间质瘤的诊断 ;胃肠道间质瘤的治疗策略;胃肠道间质瘤的治疗策略;内镜下切除：由于胃间质瘤在胃壁内并无明确边界，部分发生于胃壁肌层或以下，单纯的黏膜下剥离或剜除无法保证肿瘤的完全切除。因此目前共识均不认同开展此类手术治疗胃间质瘤 腹腔镜手术：肿瘤破裂和腹腔种植风险较高。胃间质瘤5cm，可行。小肠和直肠间质瘤由于发现时往往体积较大，同时恶性危险度高，容易破溃，目前不建议微创手术 ;外科治疗 总手术切除率：50%～90% 手术切除病例5年生存率为48%～70%，而GIST总的5年生存率在28%～43% 复发率：40%～80%，通常复发发生于首次切除术后两年内，复发部位在局部或者肝脏 ;GIST肝转移;放疗与化疗 很少应用 GIST具有很高的放射抵抗性，而邻近脏器更容易受损 多药联合化疗的反应率也仅有10%～15%，复发后，中位生存期2年 ;分子靶向治疗 c-kit原癌基因突变导致KIT酪氨酸激酶活化，是GIST形成的关键步骤。因此酪氨酸激酶抑制剂应该可以治疗GIST 甲磺酸伊??替尼（Imatinib，商品名格列卫，Gleevec）是最早用于治疗慢性粒细胞白血病的一种细胞信号传导抑制剂。2000年，Joensuu成功治疗转移性GIST一例。2002年，FDA通过 ;分子靶向治疗 理论基础 研究发现格列卫通过与ATP竞争性结合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸结合位点，使激酶不能发挥催化活性，导致底物的酪氨酸残基不能被磷酸化而不能与下游的效应分子进一步作用，从而导致细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡 ;格列卫治疗GIST有效安全;辅助治疗 术前新辅助： （1）完整切除困难，难获阴性切缘 （2）可能需要联合脏器切除的GIST （3）手术风险大、术后并发症发生率高的GIST （4）GIST 切除同时牺牲脏器功能;辅助治疗 术后辅助治疗： GIST 病人推荐继续使用格列卫预防复发， 但服药的时间没有完全定论。NCCN 推荐中高危组在完全手术切除后至少服用格列卫12个月。高危者可延长用药时间。 转移复发性GIST 接受格列卫治疗后已有明显的肿瘤抑制作用的病人是否应该接受手术治疗？何时接受手术治疗？由医师根据具体情况确定 ;格列卫耐药问题日益突出;格列卫耐药问题日益突出;格列卫常见副作用;原发局部疾病 ;来源于消化道间叶组织，CD117阳性 超过80%的病人发生KIT/PDGFRA基因突变，exon11突变最常见 常引起消化道出血 手术是首选治疗，（中）高危复发风险病人术后应接受伊马替尼辅助治疗 伊马替尼是转移或复发GIST一线标准治疗 基因突变可以预测伊马替尼、舒尼替尼疗效 ;;;;;概 论;1. 胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸内肺和心脏大血管等脏器，是维持呼吸和循环功能的重要部位;（一）根据暴力性质 1. 钝性伤：减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致 2. 穿透伤：火器或锐器暴力所致;1. 维持呼吸道通畅 2. 给氧，控制外出血 3. 补充血容量，镇痛 4. 固定长骨骨折 5. 保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运 6. 快速致命性胸伤的现场紧急处理： （1）张力性气胸：放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流 （2）开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部吸吮性伤口 （3）连枷胸、呼吸困难： 有效镇痛、给予正压人工辅助呼吸;1. 急诊开胸探查手术： ①进行性血胸；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹或腹胸联合伤；⑥胸