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一般人群LMWH比UFH更少出现出血 但CRRT中UFH和LMWH出血的风险无显著差异 UFH和LMWH过量时的拮抗： UFH和LMWH的副作用－－－出血 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素 部分拮抗 完全拮抗 鱼精蛋白拮抗 低分子肝素(LMWH) 普通分子肝素(UFH) 普通分子肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH) 血小板抑制 ＋＋ ＋ 微血管通透性（内皮细胞） ? 0 PLT和血管壁间的相互作用 （HMW-vWF、PLT和内皮） ＋＋ ＋ 一般人群LMWH比UFH更少出现出血，因为 CRRT中UFH和LMWH出血的风险无显著差异 UFH和LMWH的副作用－－－出血 UFH和LMWH的副作用－－－HIT 临床表现 一般在使用肝素第3~14天出现，无肝素剂量依赖性 血小板减低 动脉或静脉血栓形成 肝素抗体阳性 UFH和LMWH的禁忌症 有出血或出血倾向：近期或活动性出血、近期手术、凝血功能异常、 血小板50?109/L、活动性溃疡、动脉瘤等出血 肝素诱导的血小板减低（HIT) 肝素过敏； UFH在CRRT中的应用－－－最常用的抗凝方法之一 较多的临床使用经验； 半衰期短，清除快； 易于使用和监测； 能被有效拮抗； 抗凝效果好，且价格低廉 UFH在CRRT中的应用－－－剂量 小剂量： 5 U/Kg/hr 中等剂量： 5~10 U/Kg/hr 足量：达到APTT延长1.5~2.5倍正常值的剂量 UFH在CRRT中的应用－－－剂量和用法（1） 低剂量（? 5U/Kg/hr）时，基本不影响APTT, 管路的寿命与APTT无关 管路的寿命和出血与APTT或ACT延长相关，与肝素剂量无直接相关； APTT每延长10s，滤器凝血的风险减少23％（RR 0.77)，而出血的风 险增加57％（RR 1.57）； 管路寿命 出血风险 UFH 剂量： UFH在CRRT中的应用－－－剂量和用法（2） APTT为1.5倍正常高限（即 ~ 45s）可能是CRRT中UFH抗凝合适的目 标值 具体方法：肝素首剂2000~5000U脉冲给入，继之5~10U/Kg/h泵入无 延长，即使 APTT无延长亦不超过10U/Kg/h； 更强的抗凝（APTT延长至1.5~2.0倍正常高限，即60~80s)可用于存在 其它需肝素化的疾病，如 DVT、心脏机械瓣膜； LMWH在CRRT中的应用 LMWH 在肾衰患者中半衰期延长、可能会蓄积，需要监测 不同LMWHs抗凝效果未必相当 CRRT中固定剂量的LMWH抗凝与UFH抗凝效果和出血风险相当， 而根据抗Xa调整的LMWH抗凝效果可能优于UFH LMWH在CRRT中的应用 抗凝的目标值：抗Xa 0.25-0.35U/ml （1）抗Xa~0.25U/ml, 较长的管路和滤器寿命； （2）抗Xa 0.45 ~ 0.8U/ml, 出血明显增多 剂量和用法： 负荷量 泵入量 Dalteparin(法安明) 15－25U/Kg 5IU/Kg/Hr Enoxaparin(克塞） 0.15mg/Kg 0.05mg/Kg /Hr CRRT的抗凝方案 全身（/系统性）抗凝 肝素:普通分子肝素、低分子肝素 直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班 丝氨酸蛋白酶抑制剂: Nafamostat mesilate 前列腺素 局部体外抗凝 局部枸橼抗凝（RCA） 局部肝素抗凝 不抗凝 1. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based? Intensive Care Med (2006) 32:188–202 直接凝血酶抑制剂 第一代：水蛭素及其衍生物: 水蛭素（hirudin)、来匹卢定（Lepirudin)、 比伐卢定（Bivalirudin) 第二代：阿加曲班（Argatroban) 第三代：硫酸皮肤素（dermatan sulfate） Soluble Thrombin Fibrin-bound Thrombin Heparin 直接凝血酶抑制剂的抗凝机制 直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用 在CRRT应用的资料较少 CRRT中抗凝效果与UFH相当 一般限用于HIT或肝素过敏患者； 有活动性出血或出血倾向的患者禁用 CRRT UFH和水蛭素抗凝的滤器Kaplan-Meier生存曲线 Intensive Care Med(2001) 27:673-679 直