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* 更加令人瞩目的是在2011年ACR大会上发表的关于狼疮肾炎治疗的首部指南 * III/IV型LN诱导治疗，可以首先选择使用MMF或CTX治疗6个月，证据都是A级，所以，在III/IV型LN诱导治疗中，MMF和经典的CTX地位是相当的 * 如使用MMF进行诱导治疗，缓解后可用MMF 1-2g/d或AZA 加小剂量激素，未缓解可用CTX。 如用CTX作为诱导治疗，缓解或未缓解都要换MMF进行治疗。 如仍未缓解，可用利妥昔单抗或钙调磷酸酶抑制剂加激素治疗。 * * III/IV 型伴新月体的LN，诱导治疗同样可以首先选择MMF或CTX，不同的是，这里激素的剂量需要加大 新月性肾炎又称为急进性肾炎。急进性肾炎是一组病情发展急骤，以血尿、蛋白尿、浮肿、高血压为主要临床表现，并迅速发展为少尿、无尿和肾功能衰竭的预后恶劣的肾小球肾炎的总称。 * 对于V型LN伴蛋白尿≥3g/24h，首选的是MMF2-3g/d??联合激素，缓解后用MMF??1-2g/d或AZA?治疗，未缓解再用CTX?。 * 总结一下该指南，对于临床最常见的III / IV 型LN首选MMF或CTX诱导，MMF或AZA维持；而V型首选的是MMF。难治性的LN，可以用利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂。所以，我们看到ACR在LN领域推出的首部指南在很大程度上依赖于MMF或CTX诱导治疗， MMF或AZA维持治疗。 * 紧随其后，欧洲风湿病学会也联合欧洲肾病学会、欧洲透析移植学会于2012年联合推出了成人及儿童LN的治疗指南，对于MMF在LN中的治疗同样给予了很高的推荐 * 与ACR不同的是，对于Ⅲ/Ⅳ型LN的诱导治疗，MMF的推荐指数是1A+，要高于静脉CTX的1B * 单纯Ⅴ型合并肾病性蛋白尿的患者基于更好的疗效/毒性比，首先推荐的是MMF治疗，而CTX或钙调磷酸酶抑制剂或利妥昔单抗建议作为替代选择 * 对于起始治疗有改善的患者，后续治疗推荐较低剂量MMF（起始靶剂量2 g/d）或硫唑嘌呤(2 mg/kg/d）至少3年(1A)，同时也明确指出如果起始MMF治疗有效，应持续应用MMF * 使用MMF治疗LN已经有10几年的时间，从最初的广泛接受、再到推荐使用，其学术地位逐步提高，到最新推出的ACR、EULAR指南中，MMF已经成为LN诱导和维持治疗的首选。 * 接下来我们分享几个MMF治疗LN的临床研究。 * 现在，MMF在全球广泛应用治疗LN，发表了大量的临床研究，其结论是比较统一的，都认为MMF治疗LN非常有效且相对安全。 * 其中最有名的可能就是罗氏为骁悉申报LN适应症而进行的全球最大、唯一双盲随机对照的ALMS研究。该研究分为诱导和维持两个阶段：诱导期研究是比较MMF与CTX的效果，维持期研究是比较MMF与AZA预防复发的效果。 * 09年美国肾病学杂志（ J Am Soc Nephrol 7.505 ↑ ）发表了该研究诱导期的结果，MMF与CTX诱导治疗LN效果是相当的。 J Am Soc Nephrol 美国肾病学杂志 7.505 ↑ MMF组135人有86 (63.7%) 达到主要疗效终点，IVC组156人有 89 (57.1%) 人。亚洲人和白人响应率两组相当(33 [53.2%] of 62 versus 39 [63.9%] of 61; P = 0.24) and (42 [56.0%] of 75 versus 39 [54.2%] of 72; ; P = 0.83; Figure 2); 但是,在黑人(n = 46)和混合种族(n = 37) , 29 (60.4%) of 48 对 MMF响应 and 20 (38.5%) of 52对IVC响应 (OR 2.4; 95% CI 1.1 to 5.4; P = 0.033)。析因分析提示西班牙人 (n = 131)的响应率是60.9% (39 of 64) for MMF and 38.8% (26 of 67) for IVC (OR 2.5; 95% CI 1.2 to 5.1; P = 0.011). MMF组有9人死亡， IVC 组有5人。MMF组 (treatment difference 2.11%; 95% CI ?1.82 to 6.04%; P = 0.29)7例死亡是因为感染没有因为SLE死亡的, 相对的IVC 组有2例死亡因为感染2例因为SLE。在MMF组, 死亡的2例是拉美人7例亚洲人。在 IVC组, 死亡者2例是北美人2例亚洲人1例欧洲人。 * 11年新英格兰杂志又发表了该研究的维持期结果，MMF组无治疗失败和肾病复发优于AZA。 * 安全性上，AZA组严重不良反应和撤出率更常见，尤其是白细胞减少。这与我们已知的情况是一致的。 Mali