复发性流产-2012年.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Pregnancy is a semi-graft – 50% of the fetal antigens are foreign to the mother. In some pregnancies, the mother recognizes these foreign paternal antigens and sets up an immune rejection reaction to them, which causes abortion. In habitual abortion, this reaction is repeated in every subsequent pregnancy. In healthy pregnancy, however, the fetus is not compromised by an allogenic immune response. In these pregnancies, a cross talk between the pre-embryo and the mother-to-be starts early after fertilization, and results in a protective immune response in the mother. * * 母亲对胎儿的排斥有许多不同的途径，但有三条途径尤其重要，即： 抗体介导 T 辅助 (Th1) 细胞介导 自然杀伤 (NK) 细胞介导 * * 在了解了致流产转变后，就容易理解利于胚胎保护的机制，即与胚胎排斥相反 的机制。 胚胎保护免疫调节有以下三条途径： 不对称抗体：不能与抗原完美结合，仅封闭抗原结构，不激活实体级联反应，无细胞毒及细胞吞噬作用。 保护性或 Th2反应占优势导致保护性细胞因子的激活，抑制有害的Th1 反应。 无 TNF? 和白介素 2释放，因此NK细胞激活减少， NK 细胞不能转变成对 胚胎有毒性的LAK 细胞。 这些因素最终形成保护性免。 * * 活化蛋白C抵抗(APCR) 活化蛋白C抵抗绝大多数是由 factor V 单个基因位点突变所致。 在2003年进行的一项大的荟萃分析发现当排除了其它潜在的因素后FVL与复发性流产有相关性。但这一建议有争议性。 关于血栓调节缺陷的动物研究显示，缺乏抗凝蛋白C通路的小鼠出现了9周前胚胎死亡。 蛋白C缺乏 蛋白C缺乏很少被做为单一因子研究其与复发性流产间的关系。 在一个对照研究中，52名体验了复发性流产的妇女测定了易栓症因子。复发性流产女性蛋白S缺乏较对照组高2倍。但无统计学意义。 凝血素基因突变 凝血素基因突变影响2–3%的欧洲人，而且分布在患血栓的17%的妊娠妇女中。 两个欧洲的病例对照研究发现凝血素突变和复发性流产无关。这一结论也被最近的包括4000多妇女的前瞻性研究所支持。 一个由Robertson et al进行的系统性综述发现凝血素基因突变的复发性流产妇女与对照组比的OR为2.7 (95% con?dence interval 1.37 to 5.34) ，这一结果与先前的研究不一致。小样本，不同的复发性流产定义可能产生偏倚。 Brenner et al. 第一次发表了支持抗血栓治疗的文章。研究者描述了50名遗传性易栓症复发性流产妇女的61次妊娠。应用伊诺肝素至分娩并至产后4-6周，61次妊娠中75%获得的活产，而未经治疗前仅有20%的活产率。 易栓症复发性流产妇女的抗凝治疗 33岁，自然流产3次。平素月经规则， 5-6/30天。无家族遗传史。妇科检查正常。双方染色体正常，血激素水平正常。甲状腺激素正常。凝血功能正常 HCY 正常。ACL(-) β2-GP1 IgM (-) ，复查后正常。丈夫精液正常。行免疫治疗后怀孕，再次自然流产。 病例 抗凝血因子Ⅲ活性 68.82%（87.2-113.8%） 蛋白S活性测定 48.20（60-130%） 蛋白C活性测定正常 病例 孕前2个月给予阿司匹林 25mg QD PO HCG阳性后 达芙通10mg bid PO 阿司匹林 25mg QD PO 达芙通10mg bid PO 用至12周停药 阿司匹林 25mg QD PO用至孕20周停药。孕中期因IUGR用速碧林 4100IU 用至36周，足月顺产一男婴3100g. 病例 其它因素 男性精液异常 少精 畸形精子 生活方式 精神紧张 病例 复查β2-GP1 IgM 22.0RU/ml(0-20)