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2型糖尿病患者健康管理服务规范 筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建 议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（市技 术指导方案：基层医疗卫生机构通过门诊服务、健康体检等途径筛查和 发现2型糖尿病患者，建议转诊到二级及以上综合医院或其他符合条件 的专业医疗机构进行确诊，掌握服务区域内居民2型糖尿病患者情况。） 督导考核时发现的问题（同高血压） * 2型糖尿病患者健康管理服务规范 筛查 高危因素（规范未对高危因素进行明确） 年龄≥40岁 ? 有糖调节受损史 ? 超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖 （BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型 肥胖（男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围 ≥85ｃｍ）男性腰围〉90CM 女性〉 85CM ? 静坐生活方式 ? 一级亲属中有2型糖尿病家族史 ? 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊 娠糖尿病史的妇女 ? 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 高血压[收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg]，或正在接受降 压治疗 ? 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油 三酯≥2.22 mmol／L］，或正在 接受调脂治疗 ? 有一过性类固醇糖尿病病史者 ? 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 ? 长期接受抗精神病药物和（或） 抗抑郁药物治疗的患者 * 2型糖尿病患者健康管理服务规范 随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气 有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大 呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其 他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一， 或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食 摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 * 2型糖尿病患者健康管理服务规范 随访评估 （同高血压）紧急转诊条件： 如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气 有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大 呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其 他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一， 或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊 随访干预（同高血压） 填表说明（同高血压） * 2型糖尿病患者健康管理服务规范 健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随 访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视 力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规 范》健康体检表。 * 2型糖尿病患者健康管理服务规范 工作指标 1.2型糖尿病患者规范管理率（60%）＝按照规范要求进行2型糖尿病患者健 标 康管理人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。（2016年度省考核手册P119) （注意：年内已管理的糖尿病患者人数应设最低管理要求，可参考2016年度省考核管理率。管 理率＜25%本项目不予考核，得0分。） 2.管理人群血糖控制率（40%）=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内 已管理的2型糖尿病患者人数×100％。 （注意：高血压指标中，若失访则判断为未达标。最近一次随访血糖指的是按 照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖 ＜7mmol/L。） 3.高危人群管理率≥20% *