临床护理评估工具的应用PPT课件.ppt

洗澡 0=依赖 5=自理 　自理是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成洗澡全过程。 * 修饰 修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。 0=需帮助 5=独立洗脸、刷牙、梳头、剃须 * 穿衣 0=依赖 5=需一半帮助 10=自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带） 自理:是指在无人指导的情况下能穿好全部适合身体的衣服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。 　需要帮助：是指在适当的时间内至少做完一半的工作。 * 控制大便 0=失禁 5=偶尔失禁 10=能控制 大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为0； 偶尔失禁：每周少于1次。 * 控制小便 0=失禁 5=偶尔失禁 10=能控制 尽管无小便失禁，但有昏迷者，积分应为0；导尿患者划为尿失禁； 偶尔失禁：每24小时少于1次；每周多于1次。 如无需帮助，自行导尿，视为能控制。 * 如厕 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理 自理是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会阴和冲洗排泄物。 帮助是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。 * 床椅转移 0=完全依赖别人，不能坐 5=需大帮助，能坐 10=需小帮助或指导 15=自理 完全依赖：不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。 大帮助：需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。 小帮助：为保安全，需一人搀扶或语言指导。 自理:是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。 * 平地行走 0=不能动 5=在轮椅上独立行动 10=需1人帮助步行（体力或语言指导） 15=独自步行（可用辅助器） 坐轮椅:必须是无需帮助，能使用轮椅行走45米以上，并能拐弯。任何帮助都应由未经特殊训练者提供。 帮助:是指在一人帮助下行走45米以上，帮助可以是语言指导或是体力上的。 独立:是指能在家中或病房周围独自行走45米以上，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器。 * 上下楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理（包括使用辅助器） 自理是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。 * 自理能力分级 分级评定 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。 根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。 * 表1 自理能力分级 自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 重度依赖 总分≤40分 全部需要他人照护 中度依赖 总分41～60分 大部分需他人照护 轻度依赖 总分61～99分 少部分需他人照护 无需依赖 总分100分 无需他人照护 * 章 第 5 疼痛评估 *  疼痛评估工具 1、语言评分法（VRS） 2、数字评分法（NRS） 3、文字描述评分法（VDS） 4、视觉模拟评分法（VAS） 5、面部表情疼痛量表（FPS-R) 6、Prince-Henry评分法 7、 FLACC量表 8、儿童疼痛观察评分标准（POCIS） 9、重症监护疼痛观察工具（CPOT) * 数字评分法（NRS） 从0-10共11个点，表示从无痛到最痛 0 　1 　2 3 4 5 6 7 8 9 10 　无痛 　　　　　　　　　　 　　　　 最痛 程度分级标准为： 0：无痛 1－3：轻度疼痛 4－6：中度疼痛 7－10：重度疼痛 适用于年龄大于7岁、意识清醒、 能有效沟通并能完整表述的患者 * 2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 1 2 3 4 Braden量表应用指南 每次移动 或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿 皮肤通常是干的，床单按常规时间更换 皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次 皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 * 3、活动能力：身体活动的程度 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 1 2 3 4 Braden量表应用指南 * 4、移动能力：改变和控制体位的能力 完全不能移动 非常受限 轻微受限 不受限 1 2 3 4 Braden量表应用指南 偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位 能经常独立地做微小的四肢或身体的移动 不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变 在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 * 5、营养摄取能力 1 非常差： a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3； b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 Braden量表应