《自然辨证法》第四章循证医学.ppt

第四章 循证医学Evidence Based Medicine David Sackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施” . 流行病学（epidemiology） 是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。 “研究”的方法包括监测、观察、假设检验、分析研究以及实验等。 “分布”涉及被研究人群的时间、地区、不同人群的分析。 “决定因素”指影响健康的所有物理、生物、社会、文化以及行为因素。 “健康状况”包括疾病、死因、行为如吸烟、对于预防措施的反应以及健康服务的提供和使用情况。 “特定人群”指的是那些有某些特征的人群，即研究所关注的人群。 “防制疾病及促进健康”指明了流行病学的研究目的——促进、保护、恢复健康。 2、健康问题的转移 20世纪中叶以来，随着经济社会的发展和医学的进步，传染性疾病的发病率下降与心理和社会因素有关的疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏病转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康问题的转移使疾病控制行业和医疗保障制度面临新的挑战。 3、医疗费用迅速增长带来了严重的卫生经济问题 例如，1965－1975年间，英国卫生费用支出的增长速度是CDP的2倍，使英国的福利型卫生服务制度面临挑战。 这个时期，世界其它国家如美国、加拿大等也都面临提高效率，控制医疗费增长的问题 4、制药业的迅速发展 有的没有经过临床严格验证的产品进入医疗市场给医生的医疗决策和用药带来了困难。 5、大规模的临床随机对照试验（RCT）研究迅速发展，作为一种临床科研方法和标准的HCT被广泛接受。 据统计，全世界1992年心血管病大规模临床随机对照试验200余项，到1998年增加到2300多项。这些研究为循证医学的兴起提供了大量的宏观证据。 6、总汇分析（meta－analysis）被引入临床随机对照试验及观察性的流行病学研究中。 20世纪80年代以后，总汇分析取得了一大批成果，这些成果作为可靠的证据使循证医学有证可循，从而促进了循证医学的兴起。 7.计算机网络技术的发展 8.因果关系认识的发展 9.重新定义治疗效果 长期以来，判断疗效是根据实验室或仪器检查结果（中间指标），忽略了临床最终结局（终点指标），误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效。 如对临床医生和病人来说，了解一种新疗法是否能降低糖尿病患者的死亡率及严重并发症的发生率远比只是了解是否改变血糖水平更有意义。 例如：降压药心痛定传统医学模式的研究证明它能有效降低血压，对肝、肾脏器没有不良作用。 而循证医学的证据表明，心痛定虽然能有效降低血压，但可增加心肌梗死的危险，剂量越高，风险的增加越明显。 造成这种差别，是因为传统医学模式只评价了药物降压的效果及副作用，循证医学评价的是患者使用该药物后对生存与死亡及心脏病发作的影响，评价的终点指标不同。 不同地区临床实践差异极大： 如：美国四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍； 病因的多样化,使得疾病的发病机制、病理表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。 因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是不可靠的,而是需要获取最新的临床证据,针对具体病例作出切合实际的临床决策。 10.传统医学解决临床问题的局限性： 某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用。 如心梗溶栓在20世纪70年代即被证实有效，却在80年代才被广泛使用。 另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用。如：利多卡因在防止心律失常的作用。 循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。 循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如病死率、日常生活能力、生命质量等）而不是实验室或影像学改变中间指标。 12.病人期望值增高 病人及家属知识水平的提高，要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任的压力是空前未有的，何种医疗措施能达到这种要求？ 循证医学的目的 (1)弄清疾病的病因和发病的危险因素； (2)提高疾病早期的正确诊断率； (3)帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导合理用药，避免药物不良反应； (4)应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后提高生存质量； (5)应用最佳的研究证据用于卫生管理，促进管理决策的科学化。 传