婴儿严重肌阵挛性癫痫诊疗指南【2019版】.docx

105.婴儿严重肌阵挛性癫痫 概述 Dravet 综合征（Dravet syndrome，DS），早期又称婴儿严重肌阵挛性癫痫 （severe myoclonic epilepsy in infancy，SMEI），但之后发现少数患儿可始终不出现肌阵挛发作。2001 年国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy， ILAE）将其正式命名为 Dravet 综合征。DS 是一种临床少见的癫痫综合征，以婴儿期起病、发作形式多样、精神运动发育迟滞、药物难治性等为主要特征，是难治性癫痫的代表综合征。 病因和流行病学 DS 是一组以婴幼儿起病、热相关、影响认知和运动发育、药物难治性为主要特征的癫痫综合征，具有潜在的遗传学机制，最常见的致病基因为 SCN1A， 编码钠离子通道α1 亚单位，研究报道 70％～80％的 Dravet 综合征患者是由SCN1A 突变导致的。少数未携带 SCN1A 基因突变的女性患者被发现携带PCDH19 基因的变异（约占 5％），该基因编码原钙粘蛋白 19，与神经元的连接和突触膜上信号转导有关。除此之外，目前已知的致病基因还包括 SCN1A， SCN2A，SCN8A，SCN9A，SCN1B，PCDH19，GABRA1，GABRG2，STXBP1， HCN1，CHD2，KCNA2 基因等，遗传方式包括常染色体显性遗传和 X 连锁隐性遗传等。与其他遗传性癫痫脑病相似，大多数 DS 病例为新生突变。 DS 发病率 1/40 000～1/20 000，男女比例约为 2:1；占小儿各型肌阵挛性癫痫的 29.5％，占 1 岁以内婴幼儿癫痫的 3％，3 岁以内婴幼儿癫痫的 7％，患儿早期死亡风险高达 10％。 临床表现 DS 患儿出生时多正常，在 1 岁以内起病，平均发病年龄为 5.6 个月。首次发作常为热性惊厥，可为一侧性或全面性阵挛或强直阵挛发作，热性惊厥具有发作持续时间长和反复发作特点，可出现持续状态。28％～35％患儿可能以无热惊厥起病，但在以后病程中常有热敏感特点。各种原因引起的体温升高，包括运动、 发热、疫苗接种、洗热水澡和环境温度高等，均容易诱发或使发作加重，并易发生癫痫持续状态。有些 DS 患儿会出现以癫痫持续状态之后深昏迷为特征的急性脑病。 DS 患儿多于 1～4 岁期间出现无热惊厥，具有多种发作类型，如肌阵挛、不典型失神、部分性发作、全面强直阵挛发作等。肌阵挛发作常由光刺激、闭眼和某种特定的图形刺激诱发，一块或数块肌肉同时阵挛，均伴有同步异常脑电波阵发性发放。肌阵挛强度不一，仅侵犯轴性肌肉时，出现身体轻微向前或向后的动作，严重者跌倒或突然抛掷手中物体。肌阵挛发作可以是孤立的，也可群发，但持续状态比较罕见。约 25％的 DS 患儿可以始终不出现肌阵挛发作。不典型失神发作同期脑电图显示半数为局灶起源放电，多数呈不规则不节律的慢棘慢波发放，经常伴随肌阵挛发作。30％的患儿可发生不典型失神持续状态。部分性发作发生率为 43.0％～78.6％，表现为偏侧肢体（或）头部偏转性发作或阵挛性发作， 亦有运动性发作伴有意识障碍和自主神经症状、自动症、肌张力降低等。DS 患儿一般不出现强直发作。1 岁以后患儿出现精神运动发育迟滞，尤其是语言发育迟缓。 辅助检查 头颅MRI DS患儿早期头颅MRI绝大多数正常，随着年龄增长可出现异常。表现为大脑皮质萎缩，侧脑室扩大，灰白质容量减少，分界不清，少数患儿可出现海马硬化，半侧阵挛持续状态患儿恢复期可遗留半侧脑萎缩。 视频脑电图（VEEG） DS患儿早期脑电图多正常，1岁以后出现背景活动异常，以慢波增多为主，随后出现全导棘慢波或多棘慢波，局灶性或多灶性异常放电，约1/3的患儿可被闪光刺激诱发。在患儿1岁之后，发作类型增多，脑电图背景逐渐恶化，主要表现为双侧中央、顶区为主的5～7Hz节律慢波长程发放， 也可有阵发高波幅慢波节律。 诊断 临床诊断 DS 的诊断依靠临床表现、头部影像学、脑电图等临床和电生理评估。 诊断标准（国际抗癫痫联盟诊断标准）： 有癫痫或热惊厥家族史； 出现痫性发作前生长发育正常； 癫痫发作出现在 1 岁前； 多种类型癫痫（肌阵挛、局灶性痉挛发作、失神发作、全面性发作）； 脑电图可见广泛性棘波和多棘波； 早期光敏感； 2 岁后神经运动发育迟滞； 发育迟滞症状开始后出现共济失调、锥体束损害、发作间期肌阵挛； 体温升高加重癫痫发作。 遗传咨询与产前诊断 基因诊断是 DS 的病因诊断，DS 基因确诊后建议行遗传咨询以明确预后及家系内其他成员的患病风险，后续用药指导。在家属充分知情，征求意见后，再次生育前可考虑产前诊断。 鉴别诊断 由于不同疾病发展阶段的 DS 临床表现差异性大，导致鉴别诊断非常困难。在仅有一次或数次发热惊厥的疾病