患者自带药品知情同意书.docxVIP

浙 江 省 XXXXXXX 人 民 医 院 患 者 自 带 药 品 知 情 同 意 书 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）使用自带药品管理相关规定：自带药品 是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者治疗期间 不使用自带药品，除非我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要，入院前在我院门诊 治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。 在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及 并发症： 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳 呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 相关的药物不良反应。 其他难以预料的意外和并发症。 自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应。 自带药品为假药、劣药等。 患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药 品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用 该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治， 医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者， 病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 以下情况拒绝使用，敬请谅解： 无药品购买发