肺血栓诊治护理.pptVIP

上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 肺血栓栓塞 * 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE） thrombosis） * 流行病学 发病率分析 国际 国内 临床漏诊与误诊情况分析 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 若及时治疗，死亡率由30%→8% * 危险因素 下肢静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态是引起PTE的三个危险因素 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征…… 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识 * 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见（从腘静脉到髂静脉占50%-90%） 上腔静脉径路：有增多 右心腔 * DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT * 病理与病理生理 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 * 病理与病理生理 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 ——关于肺动脉高压的形成 * 病理与病理生理 2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题 * 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张/出血性肺不张 肺梗死 胸腔积液 肺内右向左分流 氧合功能障碍 * 临床征象 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%），可以是首发或唯一症状 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％），大喀血少见 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%）） * 临床征象 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） * 临床征象 体征 呼吸音减低 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 深静脉血栓症状和体征 * 临床征象 呼吸困难、胸痛、咯血为“PTE三联 征”，但有此征者不到30% * PTE的临床表现分型 “不能解释”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象 * 临床诊断 疑诊PTE 患者存在危险因素 高危病例出现原因不明的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥和休克 结合动脉血气分析、心电图、胸部X线平片等可初步疑诊PTE或排除其它疾病 血浆D - 二聚体小于500ug/L，可排除PTE * ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 * 临床诊断 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 * 临床诊断 确诊PTE 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束（ CTPA ） 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA 金标准） * CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 * 诊断方案 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-二聚体检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） * 急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE（massive PTE 病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原 因