腰椎间盘突出症诊治和存在的问题.pdfVIP

腰椎间盘突出症诊治 1764 年 Contugno 首先描述腰椎间盘脱出症的综合症状； 1896 年 Kocher 发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症； 1911 年 Middleton 和 Teacher 报告因腰椎间盘突出症压迫神经根而致死一例； 同年 Good-Thwait 说明腰椎间盘突出症与坐骨神经痛的关系； 1928-1929 年 Schmorl 等提出腰椎间盘退行性变与腰椎间盘突出有关； 1934 年 Mixter 和 Barr 报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功。 【定义】 腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，压迫腰神经根或马尾神经，出现腰腿放 射性疼痛等一系列神经症状，称为腰椎间盘突出症 (Lumber disc herniation ，LDH ) 。 【病因】 1. 生理性退变因素 正常的椎间盘富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力，一般认为人在 20 岁以后，椎间盘即开始退变。 2. 外伤因素 外伤是引起纤维环破裂的主要诱因。若腰椎间盘突然受到挤压或扭曲，造成髓核压力增高，可使髓核从纤 维环的裂隙突出到椎管内。 【病理分型】 1. 根据髓核的病理阶段分为三期： (1) 突出前期：髓核变成碎块状物或瘢痕样的结缔组织，纤维环变薄或产生裂隙。 (2) 突出期：髓核从纤维环薄弱处或裂隙处突出。 (3) 突出晚期： 椎间盘和邻近结缔组织发生一系列继发性病理改变， 如：椎间盘突出物钙化； 椎间隙变窄， 椎体边缘骨质增生；神经根损害变性；黄韧带肥厚；关节突间关节增生；椎管狭窄。 2. 根据髓核突出的形态分为三型： (1) 凸起型：纤维环内部破裂，外层因为髓核压力而凸起。 (2) 破裂型：纤维环全层破裂，髓核或破碎的纤维环移入椎管。 (3) 游离型：突出物移到椎管中，甚至破入硬膜囊内。 3． 根据髓核突出的方向和部位分五型： 根据髓核突出的方向和部位分为前方、后方、侧方、四周、椎体内突出等，以后方突出多见。后方突出又 分为旁侧型和中央型。 【临床表现】 I. 症状 1. 前驱症状 (1) 急性腰痛：往往由轻微的动作所诱发。经过卧床休息或服些止痛药物，可自愈。 (2) 腰背痛反复发作：提示椎间盘退变合并椎间关节不稳或后关节过伸。 (3) 慢性持续性腰痛：反复发作的急性腰痛病史，逐渐转成持续性腰痛。 (4) 颈腰综合征：颈部疼痛可以放射到枕部、双肩，且可向上肢、胸部放射。 2. 腰背痛 疼痛主要在下腰背部或腰骶部，因为椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维。 3. 下肢放射性疼痛 由于腰椎间盘突出多发生在腰 4 、5 和腰 5 骶 1 椎间隙， 所以患者多有坐骨神经痛。中央型的突出常引 起双侧坐骨神经痛。咳嗽、喷嚏及大小便时下肢放射痛加重。 4. 麻木及感觉异常 5. 肌肉瘫痪 神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。 6. 间歇性跛行 椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿，行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经 根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。 7. 脊柱姿势改变 侧弯能使神经根松弛，减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时，脊柱则凸向患侧；突出物在神经根内侧 时，脊柱则凸向健侧。 8. 马尾综合征 中央型腰椎间隙突出症，当突然巨大突出时，常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为双侧严重坐骨 神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者则表现为阳萎。 II. 体征 1. 步态：身体前倾而臀部凸向一侧，且表现为跛行。 2. 脊柱运动受限：疼痛限制了脊柱的活动。 3. 压痛点：椎旁可有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经向下肢放射，亦称放射性压痛。 4. 下肢肌肉萎缩：可因废用性萎缩，或由于神经根受压所致。 5. 腱反射改变：膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。 6. 特殊体征 (1) 直腿抬高试验：腰部及小腿外侧有放射性疼痛为阳性。 (2) Laseque 征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神 经遭受刺激牵拉之故。 (3) 直腿抬高加强试验： 又称 Bragard 征，当健肢被动直腿抬高时， 患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。 本试验目的主要是除外肌原性因素对直腿试验的影响。 (4) 肌神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵