11-血行播散性肺结核的影像表现及鉴别诊断.docVIP

血行播散性肺结核影像 诊断与鉴别 山东省胸科医院 侯代伦 1 引言 早期的粟粒性肺结核病变X线不容易显示； 透视时只见肺野透明度减低，或呈磨玻璃状， 粟粒病变在发病两周左右方能在胸片上显示。 有报道，X线胸片对粟粒性肺结核的检出 敏感性仅为59%--69%。 X线胸片 ? 两肺弥漫分布的粟粒样结节影，直径约 1~3mm，呈圆形或椭圆形 ? 粟粒病灶在分布、大小、密度上表现为 “三均匀”状态为其特点（分布均匀也只 是相对的 ） 病因 血行播散性肺结核是结核杆菌侵入血循环播 散至肺内所致。病灶来源可以是肺内原发病灶、 肺门或纵隔淋巴结核破溃进入肺动脉，其它部位 结核菌通过静脉回流进入右心室然后向肺内播散。 包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。 病理 1、在肺泡间隔、小叶间隔、血管与支气管周围，出 现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节 2、肺泡内很少见到病变 3、如治疗不当病变向肺泡浸润、结核结节融合、干 酪样坏死、空洞形成，可向干酪性肺炎、浸润型肺 结核转变 与影像相关病理 ? 早期：主要是肺间质的改变 肺泡间隔增厚、充血，继而在小叶间隔、小叶内间 隔、脏 层胸膜、血管支气管血管束周围出现增值结节和渗出坏死 性粟粒结节，结节境界清楚，弥漫分布，直径约1-3mm， 主要分布于肺间质。 ? 进展期：间质内粟粒结节增大融合并向肺泡内浸润，可分 生大小不等片状干酪、空洞坏死等表现。 ? 免疫力低下患者，往往不形成典型的粟粒状肉芽肿，仅表 现为肺内多发干酪状坏死。 发病机制 ? 此病属于原发后结核病 ? 原发结核病后，在免疫力低下时残留于干酪坏死病 灶中的结核菌，一次大量进入肺动脉系统可导致双 肺血行播散性肺结核 ? 根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺，单叶 甚至某个肺段的血行播散性结核病灶。 播散途径 1、结核菌进入肺静脉后，经左心、经血液循环可达 全身多脏器，引起多脏器结核 2、腹腔残留结核病灶中的结核菌进入下腔静脉、右 心、肺动脉、导致肺部病变 3、骨关节结核灶中的结核菌可经淋巴血行进入右心、 肺动脉、导致相应病变 临床表现 ? 急性粟粒肺结核： 起病急，高热，盗汗，乏力等结核中毒症状； ? 亚急性和慢性血行播散性肺结核： 起病相对缓慢，表现为低热，盗汗，乏力等； ? 常合并其他器官系统的结核：如颅内结核等。 急性血行播散性肺结核 又称急性粟粒性肺结核：表现两肺弥漫性 粟粒状阴影。粟粒大小为1mm～2mm，边缘 清晰。粟粒影像特点主要为三均匀，即分布均 匀、大小均匀和密度均匀。 女性，24 岁 HRCT在诊断中作用 多层螺旋CT的HRCT技术的高密 度分辨力，在急性粟粒性肺结核的早 期发现和诊断上明显优于胸片。 5mm层厚 1.25mm层厚 M18 冠矢状图像更容易显示分布特点 粟粒性肺结核在肺内分布 ? 通过血行播散，属随机结节； ? 结节可位于肺间质，如支气管血管束、小叶间隔及胸膜；结 节也位于小叶中心、小叶中心与小叶边缘之间的肺组织； 肺部HRCT的主要作用在于较好地显示肺的细微结构,能够清晰 的显示肺小叶结构，包括小叶气道、血管及小叶间隔，从而在肺小叶 水平上认识肺的解剖结构及病变在肺小叶上的分布。 随机分布结节 ? 1、结节弥漫、均匀、对称性分布 ? 2、多见胸膜下结节，但并不以胸膜下 分布为主 随机分布：广泛均匀分布，一般两侧对称；又称血行分布结 节，结节位于胸膜下、小叶间隔、小叶中心、支气管血管束、 小叶中心与小叶边缘间，见于—血源性肺转移瘤、急性粟粒 型肺结核。 周边淋巴管性分布的结节 周边淋巴管分布的结节 ? 1、结节呈灶状（簇状）分布 （不典型者也可弥漫分布） ? 2、多见胸膜下结节 ? 3、胸膜下结节的分布以支气管血管束周 围、小叶间隔分布为主 小叶中央型分布结节 小叶中央型分布的结节 ? 1、无或很少见胸膜下结节 ? 2、结节间距离均匀（典型所见） ? 3、与小血管或气管间有一定关系 ? 4、或边界模糊呈磨玻璃样 小叶中央型分布的结节（树芽征） 小叶中央型分布的结节（树芽征） ? 1、无或很少见胸膜下结节 ? 2、与支气管间有一定关系 ? 3、或边界模糊呈磨玻璃样 粟粒与树芽并存 男性，52 岁 女性，68 岁 急性粟粒性肺结 核经常合并继发 性肺结核、淋巴 结核及胸膜结核； 左上叶继发性肺结核，双肺血播，表现为树芽征HRCT 男42，双肺继发性肺结核伴血播 亚急性血行播散型肺结核： 病灶多见于两肺上、中肺野，粟粒状阴影 大小不一、密度不均、分布不均；病灶可融合， 或增殖硬结和钙化，也可纤维化呈索条阴影， 甚至部分病灶可形成空洞透亮区；同时，常伴 两下肺透过度增高的代偿性肺气肿，双膈降低， 心影垂直，上可见胸膜增厚与粘连。 亚血播结核 男性，52，亚血播 慢性血行播散型肺结核： 病变类似于亚急性血行播散型