再生障碍性贫血循证诊断和治疗发展ppt-再生障碍性贫血循.ppt

再障支持疗法的指南 ? 预防性抗生素和抗真菌药应用指征： VSAA ? 造血细胞因子指征：辅助治疗， CSF 适用于 ATG 治疗时粒缺， rHu EPO 无效 ? HDIVIG ：适用病毒相关 AA 诱导治疗及多 次血小板输注无效有颅内出血者 SAA 特殊治疗指南 ? 特殊治疗前，感染、出血应获得控制 ? 标准方案： HLA 相合同胞供者异基因 BMT 或 ATG/CSA 强烈免疫抑制（ IS ）治疗 ? 大剂量甲强龙和 CTX 不宜应用，雄激素 无效 获得性再障 BMT 指征的掌握 ? 首选 BMT ：⑴ SAA 或 VSA Ａ ⑵年龄 ３０ｙ ⑶有 HLA 相合同胞供者 ? 30~40y SAA 或 VSAA 首选 BMT 或 ATG/CSA 取决于病人一般状况 ? 40~45y SAA 或 VSAA 有 HLA 相合同胞供者， 应免疫抑制治疗失败后考虑 BMT 治疗 SAA 决策考虑因素 ? 年龄： 30y ， 30~40y ， 40~45y ，最大 55y 五年生存率 ? 供者： HLA 相合同胞供者（ n =913 ） 65% 其他 BMT （ n=143 ） 30% （欧洲 BMT 协作组） ? 一般状况 ? 免疫抑制剂治疗效果 复旦大学附属华山医院 林果为 教授 定 义 ? 异质性、综合病征、多病因 ? 造血衰竭、全血细胞减少 ? 造血干 / 祖细胞数量减少或质有缺陷 ? 骨髓中无恶性细胞浸润，无广泛网硬蛋白 纤维增生 造血干细胞 / 祖细胞数量减少 ? 形态学证据：涂片、活检 ? 流式细胞术检测 CD34+ 细胞减少 ? 骨髓祖细胞体外培养集落形成减少 ? 长期培养起始细胞 (LTC-IC) 数量低于正常 10% 造血干细胞质量异常 ? 体外集落形成能力减低 ? 对造血生长因子反应性减低 ? 凋亡异常 ? 粘附分子异常 ? 端粒长度缩短 ? 干细胞基因表达异常 再障易感基因 ? HLA-DR2 表型多于正常对照 ? HLA-DRB1*1501 出现频率显著高于对照 ? TNF 2 基因出现频率明显增高 ? 端粒酶的 TERC 基因突变是再障易感因素 获得性原发性再障发病机制 (T 细胞介导造血衰竭 ) ? 抗原刺激 → Th1/Th2 失衡 → Th1 增多 →IFNγ 和 IL2 分泌增多 → CD8+ 细胞增殖 → TNF 增多 → Fas/FasL 介导骨髓 CD34+ 细胞凋亡 → 造血 衰竭 T 细胞在抗原刺激下克隆性增殖 ? TCR- Vβ 的 CDR3 序列出现数个单克隆或寡 克隆峰 免疫耐受打破 ? 再障患者树突状细胞（ DC ）亚群 DC1 （髓 系） /DC2 （淋系）比例明显失衡，与 Th1 细胞激活有关 DC1 明显增多。 分型 ? 先天性（ Fanconi 贫血） ? 获得性：原发性（ T 细胞介导以造血系统为 靶器官的自身免疫性疾病） 继发性 ? Camitta 标准（ 1979 ） SAA VSAA Non SAA(CAA) 慢性苯中毒性再障发病机制 ? 通过其中间代谢产物酚类、氢醌等直接抑 制 DNA 合成，导致 DNA 链断裂，亦可通过 细胞因子（ TNF- α ）介导的造血细胞凋亡 ? 苯进入体内固定富含脂肪组织 苯中毒再障临床特点 SAA 42 例 雄激素治疗的治愈 / （急性） 缓解率 88.9% ，死亡 6 例 68 例 AA \ CAA 26 例