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多发性大动脉炎 头臂干型麻醉 Takayasu s arteritis ? 女性， 47 岁，体重 58kg ，以头痛，头晕，周 身乏力 8 年，左上肢麻木 5 年，左下肢麻木 8 月。 ? 头臂干型大动脉炎是以颈动脉、无名动脉、 锁骨下动脉的狭窄或阻塞为主要病变的一种 非特异性疾病，临床上可见明显的头面上肢 及脑部缺血症状。手术治疗采用升主动脉一 左、右肱 ( 腋 ) 动脉一颈内动脉人工血管架桥 以解除上肢缺血，缓解症状，提高患者的生 存质量。 ? 大动脉炎的临床分型：根据血管病变部位， 按 Lupi-Herrea 分类法分为 4 型： ? (1) 头臂动脉型：累及主动脉弓及其分支 ? (2) 胸腹主动脉型：累及降主动脉或腹腔动脉 ? (3) 广泛型：兼具上述两种类型的特征 ? (4) 肺动脉型 ? 血管狭窄或闭塞导致的缺血症状和体征是 TA 的主要表现，不同部位的血管受累可导致不 同的临床表现和预后 ? TA 患者病程中出现高血压、视网膜病、主动 脉瓣反流、动脉瘤形成等并发症，可作为预 后不良的预测因素，其中高血压的发病率较 高 ? 头臂千型大动脉炎由于右头臂干、左锁骨下 动脉、及左颈总动脉狭窄或阻塞，往往存在 严重的脑缺血及下肢严重的高血压，围手术 期管理的关键在于将血压维持在适当的水平， 既要最大限度保证脑供血。又要防止外周阻 力过高而致心脏泵衰竭。 ? 切心包，暴露主动脉弓，纵切颈部双侧皮肤，暴露 双侧颈总动脉至上端，建立主动脉弓至右颈总 ? 狭窄上端的动脉临时通道，以供脑部血流 . 侧夹主 动脉弓，阻断右颈总动脉狭窄上端，用（膨体）聚 四氟乙烯（ Gor-Tex ）人工血管吻合， 15min 完成 . 拔除监时通路，开放右颈总动脉 . 再阻断左颈总动 脉上端由 Gor-Tex 管侧切口与左颈总动脉狭窄上端 吻合， 16min 完成 . 吻合后的双侧颈总动脉人工旁路 血管搏动良好，关胸 . ? ①患者双侧颈总动脉狭窄且有明显地脑缺氧症状，围术期易发生低血 压，加重脑缺血 . 术后易发生苏醒延迟、不醒及脑水肿，因此术中需维 持较高水平的血压，以保证足够的脑血流灌注 . ②术前镇静止痛药应酌 减，术中头部冰帽降温，备多巴胺及硝普钠以维持血压平稳，视情况补 血补液 . ③阻断右颈总动脉，建立临时通道前，静注 0.5mg*kg-1 肝素抗 凝 . ④在吻合主动脉上端时，为防止大动脉出血，静脉缓滴硝普钠 0.3μg*kg -1*min-1 ，维持血压约 12/8kPa. 密切观察上下肢血氧饱和度差 异，瞳孔的改变 . ⑤术中避免人为压迫颈动脉窦，防止血压骤降和心跳 骤停，阻断时间尽可能缩短 . ⑥阻断前及开 ? 放后，使血压维持比正常时略高水平，适当补液合并使用多巴胺 . ⑦开 放后，以肝素，鱼精蛋白为 1 ∶ 1.5 的比例，静脉推注鱼精蛋白以中和肝 素，防止渗血及出血倾向 . ⑧注意术中心电图、心率的变化 . ? t 呼吸管理：手术前期 PETCO2 维持在 5.3 ~ 6.0 kPa ， 至颈内动脉 ? 吻合口开放时，重新调整通气参数使 PETCO2 维持 在 3.3 ~ 4.0 kPa ，直至术后。循环管理：左颈内动 脉吻合口开放前，维持血压不低于或稍高于原基础 值。左颈内动脉吻合口开放后，可维持血压低于基 础值 15% 的水平，但不得低于 30% 。予小剂量多巴 胺 1 ~ 3Pg （ / kg· min ）维持血压稳定，并维持尿 量在 1 mI （ / kg· 1 ）。＠脑保护：应用低温麻醉和 尼卡地平、利多卡因、激素等药物来加强脑保护。 ＠升主动脉侧壁钳夹前全身肝素化，血管 ? 该类患者对镇静、止痛药敏感 . 术前用药宜减 量，麻醉中镇静、止痛药也应小剂量间断给 予，以免引起血压的剧烈波动。 监测 ? 连续监测 ECG 、鼻温、右锁骨下静脉穿刺置 管监测中心静脉压 (CVP) 、左股动脉有创压、 足趾无创血氧饱和度 (SP 岛 ) 、间断测定动脉 血气、睦穿置管测脑脊液压力。 ? 美英报道了全麻加硬膜外麻醉 1 例。全麻加双 侧颈丛 1 例，均不同程度地减少了全麻药的用 量，并减轻了在胸部及颈部皮肤切口时的应 激反应，维持了血压的相对稳定。 ? Rama — rmthall 等认为，由于病变血管本身存 在着缩短，气管插管时如头位过渡后仰，可 能会造成颈动脉血流进一步下降，应在麻醉 插管中保持自然仰卧位，枕下稍垫高，以免 对脑供血造成影响。 术中管理 ? (1) 呼吸管理：颈动脉重建前根据血气结果调整， PaCO2 在正 常高限，重建后使 PaCO2 在正常低限 ? (2)