河北工伤职工鉴定确认表.docVIP

申 请 人 照片 被鉴 定人 姓名 性别 联系电话 身份证号码 受伤时间 工伤认定部位 通讯地址 用人 单位 单位名称 联系人 通讯地址 联系电话 工伤认定决定书编号 医疗机构诊断意见 医师： （医疗机构诊断专用章） 年 月 日 主要受伤 和治疗经 过或职业 病 病 史 申请 事由 职工本人 意 见 年 月 日 用人单位 意见 （公章） 年 月 日 工伤职工鉴定确认事项申请表 伤残等级编号： 劳动能力 鉴定机构 确认结论 依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）， 级 条，被鉴定人伤残程度符合：（综合□神经□眼□烧伤整形□职业病□耳鼻喉□口腔□）科 骨科 级 （公章） 年 月 日 备注 确认被鉴定人停工留薪期为 月 《工务职工鉴定确认事项申请表》填表说明 1、“受伤时间”栏、“工伤认定部位”栏所填写内容应与工伤认定决定书相一致； 2、“医疗机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况； 3、“主要受伤和治疗经过或职业病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程； 4、“申请事由”栏应在以下项目中选择“（1）工伤评残；（2）工伤直接导致其它疾病确认；（3）停工留薪期确认；（4）延长停工留薪期确认；（5）配置辅助器具确认；（6）追加工伤部位；（7）生活护理费；（8）复查鉴定”； 5、“职工本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。 注：1、用人单位或个人如对本鉴定结论不服，可以在收到本通知书之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 2、用人单位、工伤职工、经办机构各一份、存档一份。 工伤保险科地址： 伤残等级编号：