（优质医学）各项护理评估表专项培训.pptVIP

1. 入院24H内完成初次评估。 2. 使用镇静药物者随时评估，直到疼痛消失。3. 评分≦5分，24H评估一次。 4. 评分5，每班评估。 疼痛评估时机 * 1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛 疼痛治疗的原则 * Thank you! * 部分腹茧症患者的病史可达数年不能缓解，需要通过适当的营养支持，使患者体质恢复后，才能耐受手术治疗。 腹茧症术后并发症主要是复发肠梗阻，所以术后仍需注意营养支持的护理，要避免不适当的饮食加重梗阻，以致加重病情。 HEN的质量是患者疾病恢复的重要条件。 * 在此评估项目以外有些仅此一项即可视为存在高危因素患者，如：眩晕，高血压不稳定期，肢体功能活动障碍，肌力三级以下，待产疼痛，各大手术后等，即刻采取预防措施。除了表格中的护理措施，在住院中随时提醒患者，不可穿过长的裤子，拖鞋及注意路面湿滑等宣教！ * 1. 入院评估后 2. 病情发生变化随时评 3. 病情稳定每周评：每周评估后护理记录中 记录，评估后高危因素消失后取消相应护 理措施。 防跌倒坠床评估时机 * 项目 病 情 记分 得分 年龄 75岁或10岁 1 意识 认知异常 1 感觉 视觉、听力异常 1 精神 躁动、躁狂 4 重度抑郁、焦虑 4 行动 需要协助（人或物） 1 药物 使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药、镇静催眠药 1 既往史 有跌倒、坠床史 1 实际分值 跌倒和坠床风险评估表 * 所有入院病人予以评分。 评估频次： 跌倒、坠床评分≥1分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床尾悬挂警示标识，评分2次/周； 跌倒、坠床评分≥4分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床尾悬挂警示标识，评分1次/天并记录。 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。 使用说明 * 患者女性，68岁，慢性肾脏病5期， 规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血 压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药， 视力下降，听力正常，神志清楚， 步态 不稳，需他人帮助。 案 例 分 析 有跌倒病史 行动能力： 无法稳定 行走 排尿或排便 需他人协助 有体位 性低血 压可能 * 项目 病 情 记分 得分 年龄 75岁或10岁 1 意识 认知异常 1 感觉 视觉、听力异常 1 1 精神 躁动、躁狂 4 重度抑郁、焦虑 4 行动 需要协助（人或物） 1 1 药物 使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药、镇静催眠药 1 1 既往史 有跌倒、坠床史 1 1 实际分值 4 跌倒坠床评分：4分 * 非计划性拔管评估表 * Braden压疮评估表 * * Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发生的 较为常用的方法之一。根据六个因素作评估： 感知能力、活动能力、移动能力、潮湿度、 营养摄取能力、摩擦力和剪切力。 总分为23分，分值越少， 提示发生压疮的危险性越高。 Braden评分 * Braden评估表 项目 1 2 3 4 感知能力：对压力相关不适的感受能力 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿度：皮肤暴露于潮湿环境的程度 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动能力力：身体活动程度 限制卧床 能坐轮椅 偶尔行走 经常行走 移动能力：改变和控制体位的能力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养摄取能力：日常食物摄取状态 非常差 可能不足 足够 非常好 摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 — * Braden评分 评估发生压疮的高危人群 评估压疮 危险的程 度如何 卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意