护理文书书写规范S演示教学.pptVIP

护理文书书写规范 何梦媛 2016.02.23 一、符合卫生部《病历书写基本规范》及《重庆市病历书写规范》 的要求 。 二、符合《护理工作手册》、《临床护理技术操作规范》。 体温单 长期及临时医嘱单 护理记录单 健康教育单 5、 ? 发热患者每日测量6 次；体温≥39℃以上时，采取降温措施后半小时应再次 测体温，如果是不发热的病人突然发热，同样应在体温单上画上突然发热的标 记，同时在护理记录单上记录病情动态变化。 ② 新入或转科且无发热患者每日测量2 次（7-15）连续测量3 天。 ③ 危重患者无发热者至少每日测量4 次体温（7-11-15-19）。 ④ 一般患者无发热者每日测量 1 次（11）。 体温单 1、过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+ ）， 由医生在长期医嘱单上开出“禁用青霉素”。 2、临时医嘱单：出院医嘱校对时，执行医嘱时间为开始医嘱的后一分钟，如果 遇到作废出院医嘱时，要注意屏蔽打印，否则临时医嘱单上会出现两个出院的 医嘱。 3、由于现在万托林计量改为2.5ml/2.5mg，所以在开万托林医嘱时，病牌护士 按医嘱执行并抄写。 长期及临时医嘱单 1、护理记录分为危重患者护理记录和一般患者护理记录。对于特别护理、一 级护理、病 危病重的住院患者建立危重患者护理记录，其他住院患者可建立一