近年国内医院感染案例启示共29页文档.pptVIP

前言： 由一张“恶心”图片说 起 和大家一样，我也不愿意看到这样一张“恶心”的图片， 但可以想一下，如果是你或者你的亲属在手术后，手术切口 感染到这种地步你会什么样的感受！ ? 一位知名的教授指出“一个严重的手术 切口感染简直就是一场严重的灾难”。 ? 换言之，无数的医院感染事件说明，一 次医院感染暴发事件无疑对我们这种医 院来说，也是一场灾难！ 患者手术伤口数月不能愈合 ? 【事件回放】 2019 年 10 月前后，十余名患者在抚州市临川区第 一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、 化脓，数月未能痊愈。 ? 【双方反应】 1 、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个 信息是，他们或许是被细菌感染了。 2 、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责 任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么 东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到 。” ? 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中 ，医院与其中 7 名患者签下了 4000 元的赔偿协议。 广东 18 名患者手术切口感染 ? 【事件回放】 2009 年 10 月至 12 月，汕头市某卫生院的 18 名剖宫 产患者，由于手术器械灭菌不合格，导致发生手术切口感染，病 原菌为快速生长型分支杆菌。 ? 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题 ：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、 缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部 分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手 消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医 务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 ? 【事件回放】 2019 年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发 事件，该院 2019 年 4 月 3 日至 5 月 27 日，共计手术 292 例，至 8 月 20 日止，发生感染 166 例，切口感染率为 56.85% 。 ? 【深度分析】 1 、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡 刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2 、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3 、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 4 、深圳市惠泽公司 JL —强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、 消毒与灭菌概念不清等问题。 ? 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人 员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46 人索赔 2681 万。 深圳连环院内感染事件 胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 ? 【事件回放】 2019 年 8 月 29 日，北京平谷中医院一王姓妇 女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败 ? 【双方观点】 1 、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2 、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（ 医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染 发生率在 10% 以内。 ? 【法院判决】： 1 、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2 、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3 、判决医院赔偿损失 20 万余元。 温州 15 人因针灸感染分支杆菌 ? 【事件回放】 2019 年下半年起 , 温州医学院附属第一医院陆 续收治 15 例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了 解到 , 这 15 人都来自永嘉县瓯北镇 , 而且都曾经在瓯北“吴美 娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。 ? 【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射 交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感 染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚 至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗 器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊 疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。 ? 【事件回放】 2009 年 11 月份，在安徽霍山县医院进行血液 透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管 部门对在霍山县医院治疗的 57 名血透病人进行丙肝抗体检 测，发现 28 名患者丙肝抗体呈阳性， 19 例病人被诊断为医 院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医 院感染事件。是一起医源性感染事件。 ? 【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制 意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透 析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒 剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生 意识单薄，缺乏相关感染知识培训。 ? 【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院 长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职； 医疗质量管理科科长