心衰患者的麻醉处理例53页.pptVIP

吸入麻醉药与心肌保护 —— 心脏手术 meta-analysis 2 Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019;21:502-11. 2019 ACC/AHA 指南 ? 使用吸入麻醉剂 ? Class Ⅱ a （建议 -can be beneficial ） Level B ? 对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时， 如果血流动力学稳定， 使用吸入麻醉剂维持全身 麻醉可能有益 。 2019 ACC/AHA 指南 围手术期低体温 1.4 6.3 2.4 7.9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 心 脏 病 发 病 率 ( 百 分 数 ) 发病率 室性心动过速 正常体温 低体温 ? 300 例患者行基本 外科手术 ? 随机 , 双盲 , 随机分 为常规护理或额外 保持体温组 Frank SM et al, JAMA 2019;227(14) 术 后 监 测 ST 段监测 ? 术后心肌缺血不能被识别 ? 多数 AMI 是 NSTEMI ? 发生在术后 24hr ? 50% 病人主诉胸痛 ST 段监测 术 后 监 测 心肌酶监测 cTnI 或者 cTnT 术 后 监 测 治疗贫血 ? 术前贫血和并发症 ( 心血管并发症 , 感染 , 死 亡率 ) 有直接关系 , 尤其是已知冠心病患者 ? 血红蛋白降低 , 死亡率增加 , 尤其是合并心 血管疾病者 ? 对于冠心病病人，红细胞压积（ Hct ）应该 维持在 30% 以上 术前血红蛋白与死亡率 Carson, et al. Lancet. 2019;348:1055-60 未治疗的贫血 0 2 4 6 8 10 12 14 相 对 死 亡 率 6.0-6.9 7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 12 术前血红蛋白水平 无冠心病者 有冠心病者 一例心衰患者的麻醉处理 病例介绍 ? 患者 男性， 58 岁，身高 172cm ，体重 75kg ? 主诉 ：双侧腹股沟不可复性肿物 10 年，右侧不能 回纳伴腹痛 7 小时于 2019-04-06 22:23 入院 ? 既往史 ：既往 9 年前因腹外伤行“肠修补术”， “冠心病”病史 4 年，规律口服药物治疗，否认 “高血压病”、“糖尿病”等病史 入院查体 ? T:36.3℃,P:87次 / 分， Bp:121/86mmHg ? 肺 ：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音 ? 心脏 ：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊 区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音 ? 腹 ：腹部正中可见长约 11cm 纵行手术瘢痕，下 腹压痛，以左下腹为重 ? 四肢 ：双下肢未见明显水肿 辅助检查 ? 心电图 ：窦性心律，左室肥大伴复极异常 ? 超声心动图 ： EF 41% ，全心增大合并二尖瓣中量返流，左 室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度 减低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣 中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流， RA57 RV32 LA53 LVEDd71 ? X 线 ：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不 除外 ? 腹部超声 ：腹腔积液（少量） 辅助检查 ? 血常规 ： WBC 9.30 × 10 ? 9/L RBC 4.97 × 10 ? 9/L HGB 143.1 × 10 ? 9/L Hct0.432 PLT138 × 10 ? 9/L ? 电解质 ： Na + 131mmol/L K + 3.9mmol/L ? 出凝血时间 ： PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 ? 心衰标志物 BNP ： 848pg/mL ? 心梗三项 ：未见异常 初步诊断 ? 1. 右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝 ? 2. 冠心病 缺血性心肌病 全心衰 心功能 Ⅲ 级 ? 3. 肠破裂修补术后 会诊意见 病情变化 ? 入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于 2019-04-07 02:25 经手法复位后肿物可还纳腹 腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后， 先行保守治疗 ? 患者因喘憋加重不能平卧于 2019-04-08 14:30 转心内科纠正心功能 ? 入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善 心肌重塑等治疗后症状好转 病情变化 ? 患者于 2019-