临床安全用药管理与案例分析.doc

临床安全用药管理 与案例分析 首都医科大学附属北京友谊医院 沈 素 2016.6 主要内容 ? 用药安全背景与涉及环节 ? 具体案例分析 ? 加强用药安全管理措施 用药安全？ ? 用药安全 是指上市药品在使用过程中出现的安全 性问题。 ? 临床用药安全： 用药错误、药品质量、药物固有的不安 全因素以及治疗过程中每个环节等造成。 ? 药品损害：是指由于药品质量不符合国 家药品标准造成的对患者的损害。 ? 用药错误：是指合格药品在临床使用全 过程中出现的、任何可以防范的用药不 当。 典型事 件 ? 2006年“欣弗”事件我国已造成了99例不良反应事件， 以及10人死亡 ? 2008江西“博雅”静脉注射用人免疫球蛋白，先后有 6名患者死亡 ? 2008年2月，中国出口肝素钠原料药生产的注射液， 在美国几十家医院引起1000多例病人的严重不良反应， 并有81 名病人死亡 ? 2008年10月6日，黑龙江“刺五加注射液”，6名患者 出现严重不良反应，3例死亡 ? 2009年2月，“双黄连注射液”，3名患者发生不良事 件，死亡1例 ? 2009年3月，广东“香丹注射液”，13名患者出现严 重药物不良反应 典型事件 ? 北青报报道“2008.03”年过八旬的老人，被 送入某医院急诊室就医 ? 当晚护士给老人打针时，应注射10分钟的液 体，护士5分钟内注射完毕，老人当场死亡 ? 鉴定结论认为，医院在对老人诊疗过程中， 存在告知不足、静脉注射速度过快等医疗过 失，赔偿王老人家属3.6万元 典型事件 ? 中广网报道 2009.11.28某院实习护士拿错药，给 患者输入治疗阑尾炎的药物却错输成胰岛素 ? 山东某医院实习护士，违规独立操作输液，输入 变质药物（含絮状物），致患者陷入亚植物状态， 法院判决医院赔偿13万元 ? 现代护理报报道，护士遵医嘱给酒精中毒病人用 安定后死亡 药品风 险 天然风险 人为风险 不合理用药 用药差错 药品不良反应 （已知、未知） 认知局限性 药品质量 影响用药安全的方方面面 ? 不合理用药 ? 用药差错 ? 管理缺失 ? 流程问题 ? 信息系统 ? 知识不足 ? 责任心不强 ? 依从性差 不安全用药三个关键因素 ? 人员因素（药品信息知识缺乏、经验缺乏、工 作人员责任心不强、医务人员协作沟通不足、 患者依从性差等） ? 外界因素（药品监管不力、工作环境的影响、 工作流程不合理、药品供应不良行为等） ? 药物因素（药物自身特性、药品包装缺陷等） 临床不安全用药因素中，人的因素居于主导地位 患者用药风险环节 人员 药品采购 药品养护 品种遴选 疲劳 入库验收 招标采购 空间与货位 搭配 精神状态 干扰 退药 专业能力 货位码放 环境 双核对 工作量 告知 生产企业 供货商 审方 规范 包装 医药市场 与信息 温湿度 目录外品种采购 护士执行 患者依从 药品效期 法 律 与 规 范 医嘱 药师审核 流程与职责 监督力度 信息流 库存量 信息化程度 预案 分享与防范 系统漏洞 发现与预测 患 者 用 药 安 全 药品与调剂 药品使用 质量与风险 药品安全问题 药品使用问题 药品本身问题 处方错误 用药错误 药品质量问题 信息传递错误 调配错误 药品监管问题 错误的产生 潜在的错误 个人的过错 机构或管理程序、 操作程序中的缺陷 (由个人承担) (隐匿的) 相互作用 病人伤害 用药错误包括： ? 处方差错、遗漏给药、时间错误、非授 权给药、剂量不当、剂型差错、输液配 置错误、给药技术错误、使用变质药或 过期药、监测错误、配伍禁忌、依从性 失误 。 责任心 从未掌握 个人的 未正确掌握专业知识 疏忽 原先掌握，但遗忘 ME的原因 体制的 环境的 系统的 管理程序的 系统的 操作程序的 用药安全涉及药事管理各环节 药品物流环节 ? 采购、验收 ? 储存、保管、效期管理 ? 麻醉精神药品 ? 高危药品 …… 药品调剂环节 ? 审方、调配、核对、发药 ? 用药交待 ? 咨询服务 ? 单剂量口服摆药机 ? 静脉用药集中配置 …… 临床治疗环节 ? 处方、医嘱的合理性 ? 给药途径，用法、用量恰当性 ? ADR和ADE监测规范管理和及时性 ? 处方、医嘱点评，纠正处方书写错误用药失 误 ? 病区药品的监管 ? 开展上市后药品再评价 患者使用环节 ? 服药指导 ? 正确使用 ? 用药的顺应性 ? 对生活习惯的健康指导、用药知识的宣教 ? 药历管理 ? 治疗效果反馈，长期良好交流 工作环节可能存在的隐患 风险分析 ? 高发环节识别 ? 高危品种控制 ? 高危人群监测 ? 静脉用药 ? 高警示药品（High-Alert Medication) 高警示药品概念 ? 2001年美国医疗安全协会ISMP ? 若使用不当会对患者造成严