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急性心肌梗死诊断 延吉市中医院 朴春杰 MI 概念 MI 是心肌的缺血性坏死，是在冠状动 脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉血供急 剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久 地急性缺血导致心肌坏死。 MI 病因、发病机制 ： 基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔 严重狭窄和供血不足，侧支循环未建立， 在此基础上，一旦血供进一步减少或中断， 使心肌严重而持久地缺血达 1 小时，发生心 肌梗死。 泡沫 细胞 脂质 条纹 间质 损害 粥样 斑块 纤维化 斑块 多重损伤 / 破裂 内皮功能障碍 平滑肌和胶原 从第一个 10 年 从第三个 10 年 从第四个 10 年 进展主要由于：脂质聚集 血栓形成 , 血肿 Adapted from Stary HC et al. Circulation . 1995;92:1355-1374. 动脉粥样硬化病变进程 外膜 稳定型斑块（病变） 纤维帽 ( 平滑肌细胞和基质 ) 脂质核 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 ( 修复型 ) 中层平滑肌细胞 ( 可伸缩型 ) 外膜 lipid core 脂质核 不稳定型斑块（病变） 发生在破裂 / 侵蚀口的血 小板凝聚 冠状动脉造影 AMI 危险因素 1 1 ．高血压：高血压患者发生冠心病的危险 是血压正常者的 5 倍。 2 ．高血脂：由于饮食摄入过多或代谢失常 而致血脂异常，特别是 低密度脂蛋白 增高 对动脉粥样硬化的发生尤为重要。 AMI 危险因素 2 3 ．糖尿病：糖尿病病人动脉粥样硬化的发病 率较无糖尿病者高 2 倍。 4 ．吸烟：吸烟增加冠心病发病率和病死率达 2 ～ 6 倍。 5 ．肥胖：尤其体重迅速增加者。 AMI 危险因素 3 6 ．高龄：男性在 50 岁以后，女性在 60 岁以 后冠心病发病较迅速。 7 ．性别：男女冠心病发病比例约为 2 ﹕ 1 ， 女性于绝经后雌激素分泌减少，发病迅速 增多。 AMI 诊断 1. 典型的临床表现 2. 特征性心电图变化 3. 血清心肌标记物 AMI 症状 1 50% - 81.2% 有先兆： 如胸部不适、心绞痛等前驱症状，其中以初 发型心绞痛、恶化型心绞痛为最突出。 AMI 症状 2 （ 1 ） 疼痛：是最先出现的症状 通常在胸骨后或左胸部 , 常持续 20min 以 上 , 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼 感 ，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散 ， 含服硝酸甘油 无效。 AMI 症状 3 有时疼痛部位不典型 , 可在上腹部、颈 部、下颌等部位。 25% 患者无胸痛 --- 老年、糖尿病、神志 模糊、急性循环衰竭者 ＡＭＩ症状 4 （ 2 ） 全身症状：出汗、发热、头晕、乏力、 白细胞增高、血沉加快 （ 3 ） 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛 ＡＭＩ症状 5 （ 4 ）心律失常： 75% - 95% 发生，室性心律 失常最常见 （ 5 ） 低血压、休克 （ 6 ） 心力衰竭 AMI 体征 （ 1 ）心脏体征：心率增快，第一心音减弱、 心尖区 收缩期杂音。 （ 2 ）血压：剧烈胸痛时暂时升高外、均血压 降低。 （ 3 ）其它：可有与心律失常、休克、心力衰 竭（ Killip 分级法）有关 的其它体征。 AMI 心电图 1 STEMI 典型改变： 1 、病理性 Q 波：坏死区导联 2 、 ST 段弓背向上型抬高：坏死区周围损伤 区导联 3 、 T 波倒置：损伤区周围缺血区导联 AMI 心电图 2 STEMI 动态改变 : 1 、起病数小时可无异常或出现异 常高大两肢不对称的 T 波 AMI 心电图 3 2 、数小时后 ST 段抬高，弓背向上形 成单相曲线； 数小时 – 2 天内出