从肾科角度看ACEI的临床应用 课件.ppt

31 联合治疗 不优于雷米普利 单药治疗 随访年 C u m u l a t i v e H a z a r d R a t e s 0 . 0 0 . 0 5 0 . 1 0 0 . 1 5 0 . 2 0 0 . 2 5 0 1 2 3 4 雷米普利 替米沙坦 + 雷米普利 # at Risk 1 年 2 年 3 年 4 年 雷米普利 8576 8214 7832 7473 7095 联合治疗 8502 8134 7740 7377 7023 he ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2019;358:1547-59 32 提前终止研究的原因 联合治疗 vs. 雷米普利 雷米普利 N=8576 联合治疗 N=8502 联合治疗 vs. 雷米普利 RR P 低血压 149 406 2.75 0.0001 昏厥 15 29 1.95 0.032 咳嗽 360 392 1.10 0.1885 腹泻 12 39 3.28 0.0001 血管性水肿 25 18 0.73 0.30 肾损伤 60 94 1.58 0.0050 所有终止研究的患 者 2099 2495 1.20 0.0001 The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2019;358:1547-59 33 ACEI+ARB 联合治疗 在 ONTARGET 研究发布之前， CALM 、 COOPERATE 等研究显示， ACEI 和 ARB 的联合治疗能够更好的保护肾脏，减少蛋白尿。 ONTARGET 研究结果公布显示，联合治疗并没有带来进一步的益处， 反而增加肾损伤、低血压症状的发生。 联合治疗在肾病中应用的研究样本量均较小，说服力有限，有待于 今后在大样本人群中进一步探讨。 34 肾 功 能 不 全 患 者 应 用 A C E I 治 疗 流 程 A C E I 起 始 剂 量 宜 正 常 或 半 量 1 - 2 周 后 复 查 S c r 、 血 钾 S cr 无 变 化 加 大 A C E I 剂 量 1 -2 周 后 复 查 无 变 化 3 -4 周 复 查 无 变 化 半 年 复 查 如 遇 特 殊 情 况 及 时 复 查 ： 脱 水 、 N S A ID S 等 S c r ? ? 3 0 % 或 血 钾 明 显 ? 停 药 * S c r 恢 复 原 水 平 S c r ? ? 3 0 % S c r ? 3 0 % 血 钾 正 常 1 - 2 周 后 复 查 S c r 仍 ? 3 0 % 血 钾 正 常 保 持 原 A C E I 用 量 1 - 2 周 后 复 查 Arch. Intern. Med. 2000 35 优化阻断 RAS 制剂的治疗 1 从肾科的角度看 ACEI( 雷米普利 ) 的临床应用 北京协和医院 肾内科 李 航 2 蛋白尿是 2 型糖尿病死亡的独立危险因素 3 在 lgA N 病人中应用低蛋白饮食加 ACEI 对于蛋白尿及肾功能不全的效果 1975 1980 1985 1990 15 12 9 6 3 0 0 2 6 10 低蛋白饮食 ACEI 1 / 血 浆 肌 苷 酸 ( × 1 0 0 0 ) 蛋 白 尿 ( g / d a y ) 4 CKD 患者心血管疾病死亡风险的增加在 微量蛋白尿期即开始 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2019 May;43(5 Suppl 1):S1-290. 5 2019ESC/ESH 高血压指南强调对肾脏疾病的治疗 Mancia G et al. J Hypertens 2019; 25:1105-1187 只要存在有肾脏疾病的患者不论血压水平的高低，患者都需要立即开始 药物治疗 6 如何监测患者肾脏情况的改变 血尿 PK 蛋白尿 微量白蛋白尿 PK 显性白蛋白尿 ACR （尿白蛋白 / 尿肌酐） PK 尿白蛋白排泄率 尿总蛋白 / 尿肌酐 PK 24