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患者自理能力评估量表( Barthel 指数)
姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号:
项 目 评分 标 准 实际得分 备注
0 需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管
进食 5 需部分帮助
10 可独立进食
0 在洗澡过程中需他人帮助
洗澡
5 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
0 需他人帮助
修饰
5 可自己独立完成
0 需极大帮助或完全依赖他人
穿衣 5 需部分帮助
10 可独立完成
0 完全失控
控制大便 5 偶尔失控,或需要他人提示
10 可控制大便
0 完全失控,或留置导尿管
控制小便 5 偶尔失控,或需要他人提示
10 可控制小便
0 需极大帮助或完全依赖他人
如厕 5 需部分帮助
10 可独立完成
0 完全依赖他人
5 需极大帮助
床椅转移
10 需部分帮助
15 可独立完成
0 完全依赖他人
5 需极大帮助
平地行走
10 需部分帮助
15 可独立在平地上行走 45m
0 需极大帮助或完全依赖他人
上下楼梯 5 需部分帮助
10 可独立上下楼梯
总得分
自理能力等级
评估人
备注 :自理能力等级:
重度依赖:总分≤ 40 分;
中度依赖:总分 41~60 分;
轻度依赖:总分 61~99 分;
无需依赖:总分 100 分。
评估日期: 年 月 日
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