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个体化健康教育干预宣教活动记录表
性 年
姓名 联系电话
别 龄
现住址
干 预 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□
糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□
宣教方式 面对面访谈□ 饮食 (用药 )指导□ 其他□
干预 /宣教对象 门诊诊疗病人□ 高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□
(人群 )类型 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
干预/ 宣教现场工作人员 干预 /宣教时间
患者家中□ 门诊□ 公卫体检室□ 下队体检□ 健康咨询室□
干预/ 宣教地点 (场所名称 )
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现 存
主
要
健
康
问
题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□
健康 危
倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 防病预防□ 锻炼□ 注意卫生□
注意生长发育□ 预防伤害 □ 保持心理平稳□ 自我监测□
指导 险
其他□ 注意护理□
减体重□（目标 ）
意见 因
建议接种疫苗□
□其他
素
控
制
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