诊断步骤和诊断思维 课件.pptVIP

临床思维 病案分析 男性， 45 岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难 3 年，发 热 7 天，突发昏迷 2 小时急诊入院。 3 年前，因劳累， 出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多， 症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜 红。 7 天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸 困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。 2 小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急 促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以 往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无 类似病史。 查体： T:39.5 ? C ， P:88 次 / 分， R:32 次 / 分， Bp:180/120mmHg 发育正常 , 体胖，急性病容，神志不清，被动体位， 刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两 个直径约为 1.0mm 的出血点。颈静脉充盈明显。心 前区无隆起，心尖搏动弥散，直径 5cm ，在第 5 肋间 左锁骨中线外 2cm 处最明显，剑突下也可见搏动。 心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。 听诊示心率 138 次 / 分，律不齐，心音强弱不等， P 2 亢进并分裂，吸气时更明显， P2A2 。心尖部可闻 及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。 两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下 4cm ，质软， 缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下 2cm ，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高 出皮肤的 Osler 小结。脉搏节律不齐，可触及交 替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。 请提出病变的部位、可能的诊断，以 及您是如何思考的？ 一、临床诊断 （一）临床诊断过程和临床思维 1 ．问诊（采集病史、社会、家庭、心理 因素） — 体格检查 — 有选择的器械检查 和实验室检查 2 ．初步诊断 — 修正诊断 — 出院诊断（相对性） （漏诊、误诊） 3 ．诊 — 断 — 验证（诊断性治疗、疗效观察、手术、 病理） ? 临床思维过程贯穿在诊断全过程 ? 综合分析：去伪存真、由表及里、由此及彼， 分散、零乱 — 整理加工，形成假说，不断反思 ? 丰富的医学知识，熟练的临床技能，正确的思 维方法 ? 逻辑思维（逻辑联系，判断推理）和非逻辑思 维 ? 临床实践和经验积累 （二）注意事项 1 ．器质性还是功能性？ 2 ．病因？ 病理解剖、病理生理诊断（分型、分期） 机能状态 合并症 3 ．除外诊断法（鉴别诊断）“一元论”的原则 4 ．用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则 5 ．合理、正确评估，卫生经济学，假阳性假阴性 6 ．应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断 三、临床治疗 （一）临床治疗方案选择的思维过程 （ 1 ）以人为本 （ 2 ）最佳证据 治疗作用和副作用，卫生 经济学 （ 3 ）个体化原则 （ 4 ）心理治疗 （ 5 ）预防为主：非药物治疗，一级、二级 预防 （二）常用治疗方法及其评价 （ 1 ）根据治疗目的：根治性、支持疗法、 对症治疗、姑息疗法、预防性治疗、康复 性治疗、诊断性治疗。 （ 2 ）根据治疗手段：手术、介入、内镜、 药物、非药物、心理、饮食疗法 （ 3 ）治疗效果分析与观察 四、循证医学与批判性思维 ? 批判性思维是有意识地用怀疑甚至否定的态度审 视和分析治疗领域中一切现存的事物和关系，并 进而产生新创意的一种心理操作过程。 ? 巴尔扎克：“打开一切科学的金钥匙都毫无异议 地是问号，我们的大部分伟大发现都应归功能 ‘如何，而生活的智慧大概就在于逢事都问个 ‘为什么。”这在本质上就是批判性思维。 ? 唯物辨证法最伟大的规律就是否定之否定的规律。 肯定与否定的斗争不断地推动事物螺旋式或波浪 式地前进和上升。 物性批判性思维（仪器、设备、药品等） ? 结构 有无不合理、不紧凑、不简洁？ ? 功能 有无不实用、不快捷、不多样？ ? 材料 有无不经济、不耐用、不易得？ ? 样式 有无不美观、不适宜、不醒目？ 理性批判性思维（学说、理论、假说、结构、 方法等） ? 原理 有无不科学、不现代、不完善？ ? 例证 有无不详细、不真实、不丰富？ ? 方法 有无不易学、不先进、不可靠？ ? 结论 有无不全面、不准确、不成立？