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广西居民健康申报表 为了你和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。 申报人员如实填写以下内容： 姓名： 性别： □男 □女 手机号码：□□□□□□□□□□□ 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 过去 14 天内居住地址： 省（市、自治区） 市 县（市、区） 户籍地址： 省（市、自治区） 市 县（市、区） 目的地： 省（市、自治区） 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（小区） （门牌号） 出行日期： 年 月 日 （1）14 天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否 （2）14 天内是否曾有发热、乏力、干咳症状：□是 □否 （3）14 天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否 （4）14 天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是 □否 （5）1 个月内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是 □否 （6）是否连续 14 天居住在广西：□是 □否 （7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居（村）委会报到：□是 □否 （8）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会：□是 □否 以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一 居（村）委会意见 切法律责任和相应后果。 申报人（签字）： 盖章 填报时间： 年 月 日 时间： 年 月 日 健康风险判定标准： 1、高风险人员。来自疫情防控重点地区和高风险地区的人员；确诊病人；疑似病人；正在实 施集中隔离医学观察的无症状感染者； 正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者； 其他 需要纳入高风险人员管理的人员。 2、中风险人员。来自疫情中风险地区的人员；有发热、干咳、气促、呼吸道症状的人员；实 施居家观察未满 14 天的治愈出院确诊病人； 解除医学隔离未满 14 天的无症状感染者； 其他需 要纳入中风险人员管理的人员。 3、低风险人员。来自疫情低风险地区的人员；高风险、中风险人员以外的人员。