缩窄性心包炎护理查..PPT幻灯片.ppt

病情进展 * 病情进展 * CVP（中心静脉压监测）监测 * 护理体检（8-23） T:36℃，P:125次/分，BP:85/65mmHg ，SPO2100% 神志清、反应可、精神佳 营养STAMP 3 分 胸围60cm，腹围53cm 面色苍白、口唇无发绀 双眼睑略水肿、颈静脉怒张 两侧呼吸音粗 肝肋下5cm、质软 膝关节肿胀 20小时内心包引流液320ml，浆液性 * 术后治疗措施 消炎 利尿 保护心肌 营养支持（TPN） 低脂饮食（MCT） 吸氧 * 术后护理(Post-operative Nursing) 患儿有不同程度的心肌萎缩，术后因心脏压迫彻底解除，易导致心脏过分扩张而造成低心排或心力衰竭，故术后护理是成败的关键。 * 照顾计划 护理问题 （相关因素） 诊断依据 护理目标 护理措施 心输出量减少 （心包缩窄、渗液增加） 血压（尤其是收缩压）下降 脉搏细数或奇脉 肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷 血压正常 脉压差30mmHg 外周脉搏有力皮肤温暖 观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆 准确记录出入水量 控制输液速度 给予病人适当体位，减轻心脏负荷 吸氧 低效性呼吸形态（心脏压塞，肺瘀血或肺、支气管受压） 气促 呼吸平稳 无辅助呼吸功肌做 吸氧，鼻导管保持通畅。 给予舒适体位，抬高床头，半坐位。 加强巡视，安慰病人，以缓解患儿分离性焦虑的情绪 指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸 * 活动无耐力 （大量腹水、心包积液） 患儿主诉乏力不愿参加游戏活动 精神萎靡，活动后心悸气促，甚至端坐 活动耐力增加 半卧位，卧床休息 增加营养，进食高蛋白、高维生素饮食，必要时给予静脉高营养。 协助医师抽放腹水、胸水，以改善呼吸情况。 配合医师治疗利尿减轻水肿。 协助病人的生活护理观察病人活动情况，活动量、次数、耐受程度。 * 潜在并发症——休克 动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷 及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生 维持静脉通路，保证输液通畅，使用留置针。 准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。 监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张.等心脏压塞征兆 持续CVP监测 保持引流通畅，做好引流的护理 * 8.24 11:00心内科护理体检 T:38℃，P:152次/分，R25次/分，BP:85/54mmHg ，SPO2100% 神志清、反应可、精神佳 营养STAMP 5分、跌落评分4分 腹围47cm 面色苍白、口唇无发绀、末梢暖 两侧呼吸音粗，可闻及痰鸣音，偶咳 肝肋下3.5cm、质软 膝关节肿胀 心包引流液为浆液性 * 内科治疗 8-24 脱脂牛奶+白粥 卧床休息 速尿iv、KCL、消炎痛、地高辛、雾化、头孢呋辛、DOPA * 住院过程 病情 治疗 转归 9.1稳定，LVEF69.3% Dopa5→3ug/kg/min Lasix iv → PO 尿量减少 9.2 记录出入量 入-出=187ml 9.3 阵发性咳嗽 加安体疏通、敌咳 出入量趋平 9.6 流涕 加艾畅 9.11鼻塞无咳嗽 9.7淡血性引流液 胸外科会诊 9.9 手术切口拆线 夹管 9.10 6:00 T38.3 ℃ ，CRP14g/L 改罗氏芬 9.11 T38℃ 9.13继续引流24h共40ml 拔管 * 病情进展 夹管 浆液性 淡血性 * 病情进展 * 病情进展 * 照顾计划8/24 护理问题 （相关因素） 诊断依据 护理目标 护理措施 心输出量减少 （心包缩窄、渗液增加） HR安静时152次/分 HR安静时120次/分 1.评估患儿心率 2 .保持病室安静，避免患儿 情绪激动 3 .限制补液滴速 4 .遵医嘱给予强心、利尿治疗 5.若出现气促、面色苍白给予吸氧 6.给予少量多餐流质、半流质，避免 刺激性食物 7.保持大便通畅，解便困难时给予按 摩腹部及开塞露 8. 防止继发感染 8/26 患儿安静时心率120次/分 * 病情进展 * 照顾计划8/24 护理问题 （相关因素） 诊断依据 护理目标 护理措施 体液过多（体循环淤血有关） 腹部膨隆 患儿腹围47cm 1.每天测腹围，观察有无其 它部位水肿 2 .每周测体重 3 .限制水钠摄入 4 .严格控制补液滴速 5. 若发生水肿、紫绀、肝脏 短时间内增大、HR增快， 立即启动心衰预案 *