微生物病例讨论-病例一分段-病例二分段PPT参考幻灯片.ppt

第13周 - 微生物病例讨论 病例一分段[2]; 病例二分段[1] 1 病例一 上周病例问题回顾 2 · 患者最可能的初步临床诊断是什么？有哪些疾病需作鉴别诊断？ 最可能为金黄色葡萄球菌引起的脓毒败血症；需要与其他致病菌败血症或脓毒血症，化脓性关节炎，风湿热，过敏性紫瘢鉴别诊断。 3 病例一 分段[2] 4 患者入院后呼吸困难进行性加剧，血压下降， BP 95/50 mmHg。立即给予吸氧、补液和莫西沙星治疗。胸部X线片显示：双肺下部中、外带多发性斑片状阴影。B超显示：左侧胸腔、腹腔少量积液，心包腔积液，右股部脓肿（低回声区大小2X2.5cm) 。动脉血气分析显示：I型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒。肝功、肾功、心肌酶谱检查均异常。行胸腔和腹腔穿刺抽出少量血性液体。 5 问题讨论： 患者哪些器官／系统检查出现了异常？你认为原因是什么？ 引起患者感染的可能的病原体是什么？在你所学的病原体中，哪些可以引起上述症状？ 应采用哪些微生物学检查方法进行诊断和鉴别？ 讨论患者的治疗策略。 6 呼吸困难进行性加剧，血压下降，BP 95/50 mmHg 此时患者的呼吸、循环系统均处于抑制状态。呼吸困难可能由肺泡结构破坏与血红蛋白含量低下造成，造成的缺氧导致心血管中枢对全身循环阻力调节障碍，心肌收缩力减弱，血管扩张，血压下降。 PO2降低时刺激肺通气量增加以呼出更多的CO2，以减弱缺O2对呼吸中枢的抑制作用；但因肺通气量增加而额外增加的O2绝对值并未缓解机体缺氧状态，而CO2排出过多，将导致呼吸性碱中毒。 7 I型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒 I型：急性低氧性呼吸衰竭 急性低氧性呼吸衰竭是指各种病因引起的肺泡气体交换障碍或通气/血流比例（V/Q）失衡所致的严重低氧血症。发生于医疗机构的I型呼衰可见于脓毒血症、胃反流吸入、肺炎、溺水、多次输血与胰腺炎。 呼吸性碱中毒： 是指肺通气过度引起的动脉血CO2分压降低（也就是CO2呼出过多），pH升高，以血浆碳酸浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱类型；呼吸性碱中毒对应的是H2CO3，H2CO3是酸性物质，减少后碱性物质相对增多，造成碱中毒。 8 双肺下部中、外带多发性斑片状阴影 小叶性肺炎：散在分布多发性实性病灶，多见于两肺近浆膜面下叶、背侧，严重者病灶可相互融合呈片状，可形成小脓肿，并伴有支气管、肺泡的破坏，病灶周围可有不同程度的代偿性肺气肿与肺不张。 9 左侧胸腔、腹腔少量积液，心包腔积液 提示肺、腹腔脏器、心等相应器官有病变；积液为炎症导致的渗出。 右股部脓肿（低回声区大小2X2.5cm) 提示该处有化脓性炎症。因患者该处无直接外伤，考虑为细菌血道扩散侵入长骨引起。 肝功、肾功、心肌酶谱检查均异常 低血流灌注、炎性介质、细菌、毒素等因素造成的多器官功能障碍。 行胸腔和腹腔穿刺抽出少量血性液体 一般的炎性渗出物为黄色混浊液体；若出现血性，提示肺栓塞或破坏，血管受损较严重，红细胞从血管中漏出。 10 引起患者感染的可能的病原体是什么？在你所学的病原体中，哪些可以引起上述症状？ 可引起败血症或脓毒败血症的病原体可能为： ①金黄色葡萄球菌：皮肤原发化脓灶受外力挤压合并机体抵抗力下降可引起败血症，常导致多器官的化脓性感染； ②大肠杆菌：败血症常由泌尿道或胃肠道感染导致； ③肺炎链球菌：可引起胸膜炎、脓胸等，败血症常由肺炎后继发； ④肺炎克雷伯菌：免疫力低下者易感，病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液； ⑤铜绿色假单胞菌：常为继发感染，多发生在机体抵抗力降低如大面积烧伤，长期使用免疫抑制剂等情况下；可引起皮肤皮疹，脓汁和渗出液等呈绿色。 11 应采用哪些微生物学检查方法进行诊断和鉴别？ ①根据病程，此时宜取关节处穿刺液进行涂片、革兰染色后镜检，一 般根据细菌形态、排列、染色特性可作出初步诊断； ②分离培养鉴定：可根据菌落形态、色素、生化反应等判定； ③药敏试验：对于治疗时抗生素的使用具有指导作用； ④快速检测：乳胶凝集试验、PCR法、ELISA法等； ⑤鲎血溶解物试验(LLT)：用来检测血，尿及胸腹水等标本中有无内毒 素，以证实是否为革兰阴性菌感染。 12 讨论患者的治疗策略。 ①初始复苏：1. 输液改善低灌注，血管活性物质升压 2. 采用面罩限制肺过度通气，纠正低碳酸血症 3. 缓解缺氧，吸入含5%CO2的氧气 ②抗微生物治疗：尽早开始静脉抗生素治疗，初始先进行包括一种或多种药物的经验性抗感染治疗；一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗。 ③感染灶控制：尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶