医院病历管理制度 (1).docxVIP

病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成，负责本科室运行病历的质量检查以及对归档病案的检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省相关规定的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，必须由本院主管医师书写及签名。手术记录应由术者在规定时限内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须由术者审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应及时查看患者、询问病史、处理医嘱，在8小时内完成首次病程记录。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，及时完成首次病程记录。住院病历应在24小时内完成。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主治医师查房、一次副主任医师查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；住院一月以上且病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、长期住院病人第一次阶段小结应在住院后4周末完成，以后每月应写一次阶段小结。 6、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入的患者按新入院患者办理。患者经治医师发生变更时，交班与接班医师分别书写交班记录、接班记录。交班记录应该在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。转科记录由经治医生书写、转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。 7、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 8、各种知情同意书，均应在医疗活动前完成。包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书（内容包括特殊检查或治疗项目的名称、目的，可能的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等）、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等。 9、特殊检查（治疗）知情同意记录：内容包括特殊检查或治疗项目的名称、目的，可能的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等。特殊检查或治疗指有下列情形之一的诊断或治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 10、出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，要求保管好所有资料，不得丢失。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历中。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。 1、患者住院期间，住院病历放在护士站内的病历架上，由护士负责保管，任何人不得随意携带出病房，病人极其家属不得私自翻阅病历。 2、运行中病历的管理，病区护士长为责任人，护士长休息时白班的责任人是主班护士，夜间是值班护士。 3、患者如转院治疗，应由主管医生写病历摘要或出院小结，交给患者，不得把住院病历转走。 4、患者如需复印住院病历，按照医院《病历管理规定》中相应条款办理。 5、有医疗争议时由医务科工作人员与患者或其家属共同封存。封存的病历资料可以是复印件，由医务科保管。