- 1、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 5、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
老年人中医健康管理体质辨识表
一、基本情况
姓 名 : 身 份 证 号 :
年龄 : 岁
民族: 性别:男□ 女□ 婚姻状况:未婚□ 有配偶□
无配偶□
身高 (cm) ,体 (kg) ,腰围 (市尺),血
压 (mmHg)
工作单位: 联系电话:
现住址(通讯地址): 邮
编:
二、个人病史
□高血压 □肥胖症 □高脂血症 □糖尿病 □冠心病
□脑卒中
□支气管哮喘 □肿瘤 □骨质疏松症 □痛风 □癫痫
□精神病
□结核 □过敏性疾病 □ 胃和十二指肠溃疡 □遗
传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝
硬化等)
□ 其 他
_________
三、家族病史
□高血压 □肥胖症 □高脂血症 □糖尿病 □冠心病
□脑卒中
□支气管哮喘 □肿瘤 □骨质疏松症 □痛风 □癫痫
□精神病
□结核 □过敏性疾病 □ 胃和十二指肠溃疡 □遗
传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝
硬化等)
□ 其 他
______
四、过敏史
□青霉素 □磺胺 □链霉素 其他:
老年人中医体质辨 表
请根据近一 没 很 有 经 总 得
年的体验和感觉, 有(根本 少(有一 时(有些/ 常(相当/ 是(非常 分
回答以下问题。 不/从来 点/偶尔) 少 数 时 多 数 时 /每
没有) 间) 间) 天)
(1)您精力充 1 2 3 4 5
沛 吗 ? ( 指 精 神
头足,乐于做事)
(2)您容易疲 1 2 3 4 5
乏 吗 ? ( 指 体 力
如何,是否稍微
活动一下或做一
点家务劳动就感
到累)
(3)您容易气 1 2 3 4 5
短,呼吸短促,接
不上气吗?
(4)您 说话声 1 2 3 4
文档评论(0)