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老年人中医健康管理体质辨识表 一、基本情况 姓 名 ： 身 份 证 号 ： 年龄 ： 岁 民族： 性别：男□ 女□ 婚姻状况：未婚□ 有配偶□ 无配偶□ 身高 (cm) ，体 (kg) ，腰围 (市尺），血 压 (mmHg) 工作单位： 联系电话： 现住址（通讯地址）： 邮 编： 二、个人病史 □高血压 □肥胖症 □高脂血症 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □支气管哮喘 □肿瘤 □骨质疏松症 □痛风 □癫痫 □精神病 □结核 □过敏性疾病 □ 胃和十二指肠溃疡 □遗 传性、先天性疾病 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝 硬化等) □ 其 他 _________ 三、家族病史 □高血压 □肥胖症 □高脂血症 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □支气管哮喘 □肿瘤 □骨质疏松症 □痛风 □癫痫 □精神病 □结核 □过敏性疾病 □ 胃和十二指肠溃疡 □遗 传性、先天性疾病 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝 硬化等) □ 其 他 ______ 四、过敏史 □青霉素 □磺胺 □链霉素 其他： 老年人中医体质辨 表 请根据近一 没 很 有 经 总 得 年的体验和感觉， 有(根本 少(有一 时(有些/ 常(相当/ 是(非常 分 回答以下问题。 不/从来 点/偶尔) 少 数 时 多 数 时 /每 没有) 间) 间) 天) (1)您精力充 1 2 3 4 5 沛 吗 ？ （ 指 精 神 头足，乐于做事） (2)您容易疲 1 2 3 4 5 乏 吗 ？ （ 指 体 力 如何，是否稍微 活动一下或做一 点家务劳动就感 到累） (3)您容易气 1 2 3 4 5 短，呼吸短促，接 不上气吗？ (4)您 说话声 1 2 3 4