压疮的护理规范.ppt

压疮的护理规范 02 压疮发生危险性的评估 03 压疮的预防 04 压疮的分期及临床表现 05 压疮的治疗与护理 压疮发生的机制 01 学习内容 压疮 (pressure sore) ： 亦称压力性溃疡 (press ulcer) ，是指身体局 部尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力 和 ( 或 ) 摩擦力的作用，而导致的皮肤和 ( 或 ) 皮下 组织局限性损伤。 重点 压疮的发生机制 摩擦力 压力 压疮的发生机制 压力 1. 压疮发生的最主要原因。 2. 压力越大，持续时间越长 , 发生压疮的几率就越高 摩擦力 1. 相互接触的两个物体，在接触面上发生阻碍相对运动的力。 2. 如在床上活动，被动改换体位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后发生压疮。 剪切力 1. 是由摩擦力和压力相加而成。 2. 与体位的关系最为密切。 压疮的发生机制 压疮的发生机制 02 03 压疮的预防 04 压疮的分期及临床表现 05 压疮的治疗与护理 压疮发生危险性的评估 学习内容 压疮发生的机制 01 高危人群 易发部位 评估 压疮发生危险性的评估 危险因素 危 险 因 素 压疮发生危险性的评估 意识状态改变 活动受限 感觉障碍 营养不良 水代谢紊乱 局部潮湿 排泄物的刺激 体温升高 应用矫形器械 药物影响 全身缺氧 压疮发生危险性的评估 项目 4 3 2 1 一般健康状 况 好 一般 差 非常差 意识状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 活动 可走动 需要帮助 依赖轮椅 卧床不起 身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍 排泄失禁 无 偶然 经常 两便失禁 用药 未使用镇静 剂和类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 Norton 量表 项目 1 2 3 4 感知 完全受限 高度受限 轻度受限 无受损 潮湿 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 活动 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 活动性 完全受限 重度受限 轻度受限 不受限 营养 重度摄入 不足 可能摄入 不足 摄入充足 摄入极佳 摩擦和剪 切力 现存问题 潜在问题 无明显问题 Braden 压疮危险因素评估量表 Waterlow 压疮危险因素评估 易发部位 评估 压疮发生危险性的评估 危险因素 高危人群 压疮发生危险性的评估 高危人群： 1. 老年人 ? 2. 瘦弱者，营养不良者，贫血者，糖尿病患者，肥胖者 ? 3. 瘫痪患者 ? 4. 活动受限者 ? 5. 水肿患者 ? 6. 大小便失禁患者 ? 7. 发热患者 ? 8. 疼痛患者 ? 老人于 11 年前发生 脑溢血，一直瘫痪 在床，身体健康一 般，意识淡漠，两 便失禁，不需要使 用镇静催眠类药物 高危人群 危险因素 评估 压疮发生危险性的评估 易发部位 压疮发生危险性的评估 易发部位： 1. 坐位 ? 2. 俯卧位 ? 3. 平卧位 ? 4. 侧卧位 ? 02 04 压疮的分期及临床表现 05 压疮的治疗与护理 压疮发生的机制 01 压疮发生危险性的评估 学习内容 压疮的预防 03 压疮的预防 七勤：勤观察，勤翻 身，勤按摩，勤擦 洗，勤更换，勤整 理，勤交班 重在预防 压疮的预防 ( 一 ) 保护皮肤，避免局部长期受压： 1. 定期翻身（制定床头翻身卡） 2. 保护骨隆突处和身体空隙处 3. 避免摩擦力和剪切力 4. 预防治疗措施造成的皮肤损伤 压疮的预防 ( 二 )