糖尿病实施方案.pdfVIP

糖尿病患者健康管理项目实施方案： 为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病 管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体 要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健 康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关 危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿 病慢性病的发生和发展。力争在 2012 年底前，全镇病人管理率达 80% 以上；规范管理率达到 90%以上；健康体检率达到 80% ；管理人群血糖控 制率达到 100%。 二、项目内容 根据《2 型糖尿病管理服务规范》对辖区内 35 岁以上 2 型糖尿病患 者进行规范管理。 1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展 35 岁以上居民每年测血 糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主 动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发 现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访 ： 对确诊的糖尿病患者，我院每年提供 4 次面对面的随访。 每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药 、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查 ，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力 、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 三、职责分工： ㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。 按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。 ㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训 、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。 ㈢、各村卫生室负责对各村 35 岁以上人群开展糖尿病患者管理（患 者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等） ㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指 导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检 、健康教育、信息收集 等）。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段 1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样成立慢病管理 领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理 门诊、制度规范上 墙。 2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段 1、大力宣传 ：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项 目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。 2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。 3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并填写健康 体检登记表。努力发现糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖 和餐后两小时血糖。 4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立健康档案，建 档率要达到 100%。 5、进行随访 ：对已建档的糖尿病患者分别在 1 月底、4 月底、7 月底 和 11 月底进行一次随访，并填写随访表入档。 6、开展督导：市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多次督导，督导内 容主要是人员落实工作进度发现率、建档率、随访率、控制率，经费使用 等，并写好半年和年度工作总结。 7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面咨询， 检查和治 指导。 附件： 哲觉镇糖尿病健康管理项目领导组 组 长：：吴兴学 副组长：姬兴辉 成 员： 崔月英 杨光跃 孔德华 安全玲篇二：糖尿病患者自我管理小组实施方案 附件一：糖尿病患者自我管理小组实施方案 一、糖尿病患者的自我管理 (一) 目的 1树立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念，提高患者 随访管理的依从性； 2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者糖尿病防治 知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力； 3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。 (二)帮助患者制定自我管理计划 1