脑积水腹腔分流术并发症的防治.pdfVIP

脑积水的外科经历 100 年的实验和临床研究,已经提出的分流方 法多达 20 余种。脑室腹腔(V P)分流术为目前临床首选的方法〔1〕 。 但受多种因素影响，术后并发症发生率 25%～44% 〔2〕 。近年来有学者 回顾性研究发现V P 分流术后 1 年内并发症发生率高达 40%，2 年内 高达 50%〔3〕 。因此，分析 V P 分流术后并发症及防治具有积极意义。 　　1 分流管堵塞 　　分流管堵塞是 V P 分流术后最常见的并发症，分流管阻塞可 由脑室端、腹腔端、分流阀或整个分流装置阻塞造成〔4〕 。其发生率为 14%～58%，可发生于分流术后任何时间，因堵管再手术者占二次手 术者的 82%〔2〕 。术中发现大约有 2/3 的分流管堵塞发生于脑室端。 　　 1.1 脑室端堵塞 脑室端分流管梗阻的原因主要有脑组织碎块、 血凝块、脉络丛阻塞及脑室端位置不当。脑室端太短，侧孔并没有完 全置入脑室中;或脑室端相对太短，分流后脑室缩小，埋没于脑组织中; 脑室端分流管插入过长，易刺入脑室壁，或通过室间孔 入第三脑室 被脑室脉络丛包裹而使引流受阻〔5，6〕 。刘志雄等〔7〕认为分流管前端 插入的最佳位置为无脉络丛的额角,即 Monro 孔的前方,这样既可避免 与脉络丛黏连发生阻塞,又可避免术后 脑室缩小、分流管嵌入脑实 质内造成阻塞。若分流管置入侧脑室三角区及枕角，因脉络丛包裹而 堵塞者占 30%，而从额角置入分流管，与脉络丛几乎成直角，接触面 积小，不易包裹，分流管置入侧脑室三角区者占术后堵塞率的 48.6%， 置入侧脑室体部者 36.4%，置人额角者占 22.7%。 　　防治或减少脑室端阻塞的关键：①手术时定位要准确，一次性 穿刺成功。减少脑组织损伤产生的碎块，出血引起的阻塞。②将分流 管脑室端置入侧脑室前角，减少脉络丛阻塞。可在脑室镜的辅助下，将 分流管的脑室端准确地放置于侧脑室额角，避免脉络丛包裹而堵塞分 流管开口。有学者对脑室镜下放置及拔出脑室端分流管的研究发现：脑 室镜下能清楚地观察到脉络丛及室管膜与脑室端分流管的黏连并能 在直视下 行分离，减少出血并发症的发生;尽管脑室镜有诸多优点， 但是在某些情况下如 V P 分流术后，有些患者脑室的典型解剖结构 已扭曲变形，解剖标志不易辨认，易造成脑室周围重要结构的损伤。 　　有学者统计脑积水脑室腹腔分流术后分流管梗阻患者，均为 脉络丛包裹〔8〕 。但亦有学者报道早期分流管堵塞多为分流管腹腔端被 大网膜包裹所致〔9〕 。 　　 1.2 腹腔端堵塞 腹腔端堵塞多因大网膜包裹所致。引起大网 膜包裹的主要原因是分流管引起的炎症反应及感染。腹腔端分流管末 端有许多裂隙，受管内液体静水压的作用，常处于开放状态，促使周 围的脏器侧壁特别是大网膜发生纤维化将其包裹〔10〕 。Amell 等〔11〕研 究发现：分流术后初始阶段，腹腔对脑脊液(CSF)的刺激产生短暂的无 菌性反应，形成假性囊肿或造成 CSF 积聚，致使分流管腹腔端发生堵 塞。 　　防治方法：避开大网膜以及减少分流管炎症反应、感染是避免、 减少腹腔端梗阻的关键。有学者认为常规剖腹 V P 分流术后不可避 免地产生肠黏连， 而因黏连形成束带、黏连成角扭转等导致肠梗阻。 应用腹腔镜腹腔端置管疗效满意。腹腔镜下可将分流管放置于大网膜 不易到达的部位，甚至是不可能到达的部位(如肝膈间隙、膈肌的腹腔 面和肝膈面光滑无网膜结构),不易被大网膜包裹以致堵塞。腹腔镜下 人工气腹使肝膈间隙显露良好，手术操作空间大的优点，使分流效果 更加确切〔12〕 。有学者提出〔13〕 ：为了减少腹腔端导管梗阻，首先在腹 腔内的操作要轻柔，术野要干净，减轻术后腹腔无菌性炎症和管周黏 连;导管的安放入小网膜囊。在无腹腔镜的条件下可将导管避开大网 膜放入膈下，并应用内径 3 mm 开有侧孔并有内嵴的硅胶引流管 8～ 10 cm 作为外套管，将外套管固定于肝镰韧带，有利于增加导管与腹 膜腔的面积和途径，利于脑脊液扩散吸收，又可使导管避开腹腔内易 炎器官，术后感染机会少。但有学者研究表明〔14〕 ，开放式与套管式放 置腹腔端分流管在预防 V P 分流术后腹腔端堵管方面无显著差别。 　　 1.3 分流阀阻塞 有学者统计 96 例 V P 分流术后患者分流阀 阻塞 3 例(32%)〔1