脓毒症及脓毒症休克.pdfVIP

第三章 细菌感染 第十三节 脓毒症及脓毒症休克 学习要求： 了解脓毒症常见病原体；熟悉脓毒症的诊断；掌握脓毒症的治疗 ； 熟悉脓毒症休克的发病机制；熟悉脓毒症休克的诊断依据；掌握脓毒症 休克的治疗。建立对临床出现脓毒症和脓毒症休克的患者进行相应的 针对性检查项目并做出诊断。 脓毒症（sepsis）是指由任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等） 感染引起的全身炎症反 应 合征（ systemic inflammatory response syndrome,SIRS）。SIRS 是指感染或非感染性损害因子引起的全身过 度炎症反应及其临床表现（见表 1）。 脓毒症临床表现为寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、肝脾 大及白细胞升高等。细菌栓子可随血流出现迁徙性炎症，形成多发脓 肿。严重者出现脓毒性休克、急性呼吸窘迫 合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS） 、 弥 散 性 血 管 内 溶 血 （ disseminated intravascular coagulation, DIC） 、 多 器 官 功 能 障 碍 合 症 （ multiple organ dysfunction syndrome, MODS） 及 多 脏 器 衰 竭 (multiple organ failure，MOF)。 脓毒性休克(septic shock)，又称感染性休克。是由微生物及其毒 素等产物直接 或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织损害，无法维持正常 代谢和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重 合征。 链接：需要强调的是，有些传染病，如鼠疫、炭疽、伤寒等病程中 的败血症期或型，不包括在脓毒症范围内。目前，临床文献越来越多 地以 SIRS 取代毒血症，以脓毒症取代败血症等称谓。 表 1 SIRS 的诊断 诊断依据 1.体温38℃或36℃ 　　2.心率90 次/分 　　3.呼吸20 次/分或过度通气,或 PaCO 32mmHg 2 9 9 　　4.血白细胞计数12×10 /L 或4×10 /L ，或白细胞总数虽然 正常，但中性杆状核粒细胞10% 。 除运动、贫血、失血等生理及病理因素影响外，上述指标≥2 项，临床即可诊断。 【病原学和流行病学】 脓毒症的病原菌种类和病情严重程度随基础疾病与环境的差异 而有所不同。临床上常见感染为肺炎、腹膜炎、胆管炎、蜂窝织炎、脑 膜炎、血液（深静脉置管）等，也常见于严重烧伤、多发伤、外科术后等 严重疾病或糖尿病、慢性阻塞性支气管等慢性基础疾病患者。新生儿 及老年人发病率较高。革兰阴性菌因可产生内毒素，相对易于引起脓 毒性休克。 病原体包括细菌、病毒、真菌及寄生虫等，约 5%的脓毒症由假丝 酵母菌等真菌引起，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古霉素金葡菌 (VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产 ESBLs （超广谱β-内酰胺酶）菌 株感染近年快速增加。 并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性培养 结果，仅约 45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。 由于慢性病和恶性肿瘤发病率增高、大量广谱抗生素及免疫抑制 剂的应用和侵入性诊疗技术的发展等因素，脓毒血症在临床上逐年增 多。 【发病机制】 （一）病原菌的转归，取决于病原菌毒力和数量、宿主免疫防御功 能和医疗措施三方面因素。 如病原菌数量多，毒力强，在血液循环中繁殖快，超过人体的免 疫清除能力，则将迅速发展为脓毒症。 当人体免疫功能下降如局部或全身粘膜屏障丧失、严重烧创伤或 大手术后、营养不良、AIDS ；合并糖尿病、结缔组织病