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2020-07-17 发布于江苏
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腰椎键盘突出症.pdf

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0 山阳县晨辉医院入院记录住院病区：外科住院号：5136 姓名：杨新莲性别：女出生日期：1950.07.23 年龄：62 岁婚姻状况：已婚职业：农民出生地：陕西省山阳( )县民族：汉族国籍：中国身份证: 工作单位及地址：山阳县.城关镇.冯家湾村单位电话： 6958792 户口地址：山阳县.城关镇.冯家湾村家庭邮编：726400 单位邮编：726400 联系人：杨新莲关系：本人地址：山阳县.城关镇.冯家湾村联系人电话：6958792 入院日期时间：2012-06-02 病历书写日期时间： 2012-06-02 特殊生理：特殊工种：特殊治疗：病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：腰腿痛 10 余年，加重 2 天现病史：该患者 10 年前因累过度后出现腰腿疼痛。起初未引起重视，期间患者每劳动时出现上述症状，就在当地卫生院就诊并用药治疗（具体用药不详），时好时坏。 1 年前患者因累后腰痛加重伴左腿麻木。在县医院做腰椎 CT 检查示：L4 L5 椎间盘膨出，近两天来腰疼加重，尤以上厕所及夜间为甚，为进一步治疗，前来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。发病以来患者无头痛，头晕，恶心，呕吐等不适，大小便正常。既往史：患者既往体健否认有肝炎、结核等急慢性传染性病史。无手术外伤史，无药物及食物过敏史。否认有输血及、血制品史，否认有粉尘毒物接触史，否认疫水疫区接触史，预防接种史不详。生居本地，无外地久居史，适龄婚育。否认有高血压、糖尿病、冠心病等家族遗传病史。家人及子女均体健。入院查体：体温： 36.1℃ 、呼吸：20 次／分、脉搏： 76 次／分、血压 160/95mmhg 。神志清楚，精神可，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大及窦道等。头颅五官无畸形，眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜物黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为 3 毫米。眼球活动自如，对光反应灵敏，直接和间接反射正常存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双耳后乳头区无窦道及压痛，鼻通气畅，鼻翼无煽动，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度无发绀，齿列整齐，牙齿无脱落。伸舌居中，舌苔薄白。口腔黏膜光滑。咽部无红肿双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，双侧胸廓左右对称，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。触觉语颤无增强，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心音有力，心界向不大，心率 78 次／分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无隆起未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，无振水音，无压痛及反跳痛，无腹肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-5 次/分，双肾区无叩痛。肛门外生殖器外观正常。脊柱及四肢详见专科情。第 1 页入院记录续页（二）姓名：杨新莲性别：女　　年龄：62 岁　　床号