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新开办药品经营企业(零售)
筹建申报材料
企 业 名称：
X 年 X 月 X 日
新开办药品零售企业筹建需提供的材料目录
一、 向所在地的市（地）食品药品监督管理局提交筹建申请
二、 申请行政许可材料清单
三、 承诺保证
四、工商局《企业名称预先核准通知 》
五、企业拟经营药品经营范围
六、拟开办药品经营企业上级主管部门任命文件或董事会决议
七、拟开办药品经营企业法人（负责人）、质量管理员、驻店药
师的个人简历表（学历证 、执业药师注册证 或专业技术职称证
、健康证、聘 等原件及复印件）
八、拟开办药品经营企业从事药品验收、保管、养护、营业人
员的学历证 和健康证等原件及复印件
九、拟设营业场所、仓库、办公区和生活区平面图和位置图
十、拟开办药品经营企业的房产证明、租房协议和设施设备发票
原件及复印件
十一、行政许可审批地址勘验表
十二、受理行政许可申请通知
十三、许可人权利告知
十四、受理行政许可申请审批表
十五、开办药品经营企业同意筹建登记表
（药品零售连锁企业新增门店应提供该药品零售连锁企业总部的
《药品经营许可证》正副本、《工商营业执照》正副本和《ＧＳＰ认证证 》
原件及复印件）
注：以上开办材料需 电脑打印，纸型为 A4 纸，字体为宋体，字
号为小 4 号，装订成册一份上报。
行政许可申请
申请人姓名： 身份证号码 ： 住址：
所在单位： 电话： 邮编：
申请单位名称： 法定代表人姓名：
地址： 电话： 邮编：
委托代理人姓名： 身份证号码 ：
住址： 电话：
行政许可申请事项：
申请事实和理由：
附件：申请行政许可材料清单
行政许可申请人：
委托代理人：
（需申请人、委托人身份证原件及复印件）
（印 章）
年 月 日
申请行政许可材料清单
序号 材 料 名 称 数 备 注
量
1 筹建申请
2 行政许可材料清单、承诺保证
3 工商局《企业名称预先核准通知 》
4 拟经营药品经营范围
5 任命文件
6 负责人、质量负责人、质量机构负
责人、驻店药师的个人简历表及相关
资质复印件
7 从事药品验收、保管、养护、营业
人员的学历证 、上岗证和健康证等
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