2019年第19章心脏病人非心脏手术的麻醉.pptVIP

心脏病人非心脏手术的麻醉 4/28/2019 徐医附院麻醉科 特点 ? 心血管病变无法彻底纠正； ? 急诊、亚急诊手术的术前准备不充分； ? 无心脏手术时相应的循环支持措施； ? 需要进行的手术及疾病可加重循环负担； ? 心功能损害严重并伴有其他脏器损害的病人麻 醉风险最大。 4/28/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 先天性心脏病 ? 左向右分流：代表性疾病为 PDA 、 ASD 、 VSD ? 发育落后 ? 肺动脉高压形成 ? 肺血流 / 体循环血流：＜ 1.5 、＞ 1.5 ； ? 分型：动力型、阻塞型 ? 形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、 X-ray 片表 现、心导管检查： PAP 、 PVR 、血流分流方向、吸氧 试验、降压试验 ? 活动受限，有心衰史 ? 艾森曼格氏综合症 4/28/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 先天性心脏病 ? 右向左分流：代表性疾病为 TOF 1)Hb ＞ 200g/L, Hct ＞ 60% 2) 明显杵状指和紫绀， SaO 2 ＜ 70% 3) 频繁蹲踞 4) 主 A 骑跨＞ 50% 5) 肺血管及左心室发育差 6) 缺氧性发作 4/28/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 瓣膜病 1) 病变性质：狭窄比关闭不全危险性大； 2) 严重程度：狭窄程度、返流率大小； 3) 心肌损害：有无心衰； AS 伴有晕厥、心绞痛、心 衰三联症提示病情严重； 4) 肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压； 5) 综合因素如下： 4/28/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 瓣膜病 ? 综合因素判断： ① 瓣口狭窄程度 MS （ cm 2 ）轻： 2.5~1.5 ；中： 1.5~1.0 ；重：＜ 1.0 。 AS （ cm 2 /m 2 ）轻：＞ 0.8 ；中： 0.5~0.8 ；重：＜ 0.5 。 ② 反流率 MI 轻：＜ 30% ；中： 30~60% ；重：＞ 60% 。 ③肺 A 高压（ mmHg) ：轻： 30~40 ；中： 40~70 ；重：＞ 70 。 ④心衰史及心功能低下 ⑤多种心律失常 ⑥心胸比例＞ 50% 4/28/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 瓣膜病 ? 综合因素判断中的几个注意点： ? MS ： LAP ＞ 12mmHg, 血管外肺水开始增多； LAP ＞ 25mmHg, 血管外肺水 100% 增多；肺动脉高压形成，病 情加重，且易诱发右心衰 ? MI ：随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩 大越明显，心功能越差 ? AS ：左室肥厚，顺应性下降；跨瓣压差 (mmHg) 轻：＞ 40 ；中： 40~75 ；重：＞ 75 。晕厥（ 3-4Y ）、心绞痛 （ 50% 合并 CAD ）、心衰（ 2-3Y ）三联症；心脏骤停， 必须电复律，心脏按压往往不能奏效 ? AI ：心脏扩大在所有瓣膜病中最显著，临床上称之为“牛 心” 4/28/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 冠心病 ? 不稳定心绞痛，运动 ECG 阳性 ? Ⅰ 级 : 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、 节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。 Ⅱ 级 : 日常生活稍受限，平地行走 2 条街区或蹬楼梯 ≥ 2 层可诱发心绞痛。 Ⅲ 级 : 日常生活体力明显受限，平地行走 1 ～ 2 条街区或 上一层楼梯即发生心绞痛。 Ⅳ 级 : 稍活动甚或休息即发生心绞痛。 不稳定性心绞痛，尤其 Ⅲ - Ⅳ 级者，围手术期心梗发 生率可达 28 ％且死亡率高。 4/28/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 冠心病 ? 3~6 月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会： ＜ 6 周） ? 充血性心衰 ? 顽固性心律失常 ? EF ＜ 35% ? 左主干或多支冠脉狭窄 ? 心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性 ? 休息状态 ECG 缺血表现 ? 伴有中 ~ 重度高血压 4/28/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 心功能判断 1.NYHA 心功能分级 1994 年，美国纽约心脏学会（ NYHA ）对心功 能分级进行了修订，并收入了加拿大心血管病 学会关于心绞痛症状分级的内容 Ⅰ 级： 患者有心脏病，