2019年慢性咳嗽的诊治.pptVIP

慢性支气管炎 ? 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造 成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机 制损伤造成。 ? 咳嗽是主要临床表现之一。 ? 治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成 ? 首先去除环境刺激，尤其要戒烟。 ? 急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可 以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。 ? 糖皮质激素可减轻急性发作期 COPD 的咳喘症状，长 期疗效不肯定。 支气管扩张 ? 慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间 或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。 ? 干性支扩以反复咳血为主。 ? 诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片， 高分辨胸部 CT ，必要时支气管碘油造影。 ? 急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以 有明显疗效。 气管支气管结核 ? 气管 - 支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚， 但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅 表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴 有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟 一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。 X 线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。 ? 对怀疑气管 - 支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找 抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。 X 线胸片 的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔 狭窄或阻塞等病变。 CT 特别是高分辨率 CT 显示支气管病 变征象较 X 线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的 病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管 - 支 气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 支气管肺癌 ? 早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激 性呛咳，尤其是长期吸烟或职业性接触刺 激性粉尘烟雾者，必须考虑肺癌的可能性， 进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜 检查， CT 或 MRI 检查。 药物性咳嗽 ? 最常见药物是 ACEI 。 ? 血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达 15% 。 ? 多为刺激性干咳，咳嗽在服药后 24 小时至数月内 发作。 ? 因缺乏实验室检查，在服用 ACEI 期间出现症状即 应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后 4 周内消失。 ? 其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内 病变和 X 线异常。 慢 性 咳 嗽 的处理 郑磊 引 言 ? 咳嗽为临床常见症状之一。 ? 为人体重要的防御机制， 能将呼吸道内分 泌物或异物排出体外 , 具有清除呼吸道刺激 因子 , 抵御感染的作用。 ? 另一方面 , 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸 道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还 可导致各种并发症。 ? 未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊 量的 10 － 38 ％。 咳嗽的发病机制 ? 咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸 中枢附近。 ? 当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受 到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走 神经、三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到 延髓附近的咳嗽中枢。 ? 由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及 脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌 引起咳嗽反射。 ? 咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激” 感受器和存在于支气管和肺泡壁的 C 纤维感受器。 评价咳嗽效率标准 ? 最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。 ? 最大呼气口腔压大于 60 cmH 2 0 ，所产生的 气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压 小于 40 cmH 2 0 表明气道可能存在过多分泌 物，需气道吸引。 ? 缺乏峰流速仪时，咳嗽流速 — 容量曲线可 以作为呼气肌强度的检测指标。 咳嗽并发症 ? 当剧烈咳嗽时，胸内压可到达 300mmHg ， 呼气速度达到 2800cm/s 。剧烈咳嗽时产生 的气道压力和气体流速可有效地清除气道 内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作 用，但也能引起各种并发症，并直接影响 了生活质量。 咳嗽并发症 ? 低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血 等； ? 气胸、咯血和纵膈气肿； ? 腹股沟疝、脾破裂等； ? 咳嗽晕厥，癫痫发作： ? 咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血 量下降和脑血流量减少所致。 ? 肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、 声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。 咳嗽的分类 根据病程 ? 急性： 3 周 ? 亚急性： 3-8 周 ? 慢性： 8 周 根据性质 ?