2019年麻醉苏醒期急性肺水肿一例余旸.pptVIP

麻醉苏醒期急性肺水肿一例 郑州大学第一附属医院 余 旸 病例汇报 患者，男， 35 岁，体重 87Kg ，以“肛周坏死 性筋膜炎”为诊断入院，在门诊手术室全麻 下行“肛周脓肿切除术” 患者既往无心肺疾病史，一般情况良好，术 前各项相关检查未见异常， ASA1 级 麻醉过程：丙泊酚 120mg ，舒芬太尼 35ug, 顺 阿曲库铵 10mg 静脉快速诱导，插入喉罩通气， 术中应用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚静吸复 合麻醉维持，手术过程顺利，手术历时 25 分 钟，术中生命体征平稳 病例汇报 术毕患者送入 PACU ，约 10 分钟后苏醒，自主 呼吸恢复，麻醉护士遂拔除喉罩，给予面罩 吸氧 拔除喉罩数分钟后患者自诉咳嗽痰多，咳出 少量泡沫样痰，之后半小时患者咳嗽剧烈， 并咳出大量粉红色泡沫样痰，伴有呼吸困难， 大汗，心率增快（ 120~130 次 / 分），血压维 持在 135/90mmHg 左右 , 此过程中患者意识始终 清醒 病例汇报 将患者头位抬高，半坐卧位，仍不断咳出粉 红色泡沫样痰 , 听诊双肺满布湿罗音和哮鸣音， 面罩吸氧氧饱和度维持在 93% ，急请心内科会 诊 此时患者发生了什么情况 ? 为什么会出现这种情况 ？ 病例汇报 心内科会诊意见：考虑为 急性肺水肿 1. 纠正水电解质酸碱失衡，注意补钾 2. 予以速尿利尿，硝酸甘油扩血管，西地兰 0.4mg 静 注，间隔 4 小时 1 次。心率小于 100 次 / 分之后可不 用 3. 若心率小于 100 次 / 分仍有症状可予以多巴胺静脉 泵注 4. 患者病情稳定后行心脏彩超及冠脉 CTA 检查 5. 1 小时后急查心肌酶学，肌钙蛋白， BMP, 电解质 病例汇报 患者分两次静注速尿 40mg ，给予西地兰 0.2mg 、 地塞米松 10mg 静注一次，同时微量泵泵注硝酸 甘油，患者取半坐位面罩吸氧，一小时后患者 症状缓解，粉红泡沫痰量明显减少，能保持平 卧位，在此期间患者血氧饱和度维持在 95% 左 右，心率在 110 次 / 分左右，血压在 110~120/70~80mmHg 。 患者病情稳定后送至超声科急查心脏超声，未 见明显结构异常，心功能良好。 病例汇报 查心肌酶学均在正常范围内，动脉血气分析结 果尚可，电解质 K 离子 3.2mmol/L 。 约半小时后患者咳嗽明显减轻，痰量减少转变 为白色黏痰，听诊双肺湿罗音明显减少，心率 减慢，自诉呼吸通畅，氧饱和度上升至 100% ， 硝酸甘油泵注逐渐停用。 再次询问患者无冠心病，瓣膜病，支气管扩张 等心肺疾病史。 患者带氧气袋安全送回病房。 问题 1. 患者麻醉苏醒期为什么会发生急性肺水肿？ 2. 遇到此情况该如何处理？ 3. 如何预防围术期急性肺水肿的发生？ 负压性肺水肿 负压性肺水肿 （ negative pressure pulmonary edema ， NPPE ） 是一种因急性 上呼吸道梗阻，试图用力吸气所产生的胸腔内 和（或）跨肺负压绝对值增大导致肺泡毛细血 管损伤，并于梗阻解除后很快出现的非心源性 肺水肿。不少人认为 NPPE 是一种麻醉并发症， 甚至是致命性的，往往不易被麻醉医生识别和 诊断，应引起临床高度重视。 负压性肺水肿 术后急性肺水肿是一种无法预测却危险的 并发症，故第一时间作出正确诊断，患者预 后良好且治疗管理简单，而延迟诊断则可使 NPPE 的病死率升至 11% ～ 40% 。 负压性肺水肿 NPPE 的诊断主要基于患者有上呼吸道梗 阻的病史，梗阻解除后数分钟或数小时内突 然发生呼吸困难、呼吸增快、缺氧、高碳酸 血症，气道内出现粉红色泡沫样分泌物 ; 典型 X 线胸片示双侧弥漫性肺泡和间质浸润征，而 心胸比却正常。另外， NPPE 可迅速发生，迅 速消散，其临床表现和 X 线表现可在 12~24h 改 善 负压性肺水肿 发病机制： 1. 患者用力吸气，导致胸腔内负压的绝对值增大，可达 -50 cm H2O ，且几乎可全部传导至血管周围间隙，因此导致血 管内液体向肺组织转移。 2. 上呼吸道梗阻时，引起患者缺氧、儿茶酚胺大量释放，使 体、肺循环血管收缩、左右室后负荷增加，肺毛细血管通 透性也增加 ; 同时吸气负压导致回心血量增加，两种因素 相加促发肺水肿的产生。 3. 胸腔内跨肺负压的绝对值增大可导致肺泡－毛细血管膜应 力衰竭，其特征是毛细血管内皮屏障断裂、肺泡上皮屏障 断裂，甚至基底膜断裂。轻者出现血管内液渗出，重者使 得