2019年重症肌无力.pptVIP

重症肌无力 福建医大附属协和医院神经内科 陈滢 定 义 三个层面 病变部位 → 骨骼肌神经肌肉接头 发病机制 → 自身免疫 临床表现 → 波动性全身肌肉无力，疲劳后加重， 休息后改善 临床表现 ? 全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最为多见 ? 症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重 ? 可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累 及其它肌群 ? 四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主 ? 严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难 ? 晚期病人可出现肌萎缩 ? 交替性眼睑下垂 : 最具特征的表现！ ? 晨轻暮重 ? 新斯的明试验 ? 疲劳试验 : i. 有眼睑下垂者凝视天花板，或有复视的患者连 续作睁闭眼 2-3 分钟后症状明显加重。 ii. 重复做咀嚼、举臂、下蹲、仰卧位抬头等动作 有诊断意义的临床现象 辅助检查 ( 一 ) 血清学检查 ① 乙酰胆碱受体抗体（ AChRAb ）： 眼肌型阳性率为 40-50% ； 全身型为 80%- 90% ； 阴性不能排除 MG ； 阳性是否可确诊？ 放射免疫法可， ELISA 法， big NO ！ ② 抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶 （ MuSK ） 抗体 部分 AChRAb 抗体阴性成年病人中可测到 MuSK 抗体； 有” MuSk 抗体” 的患者似乎“延髓型”无力更 多见 — 例如，面肌，喉肌和呼吸肌，肌肉萎缩 更多见，对免疫抑制性药物反应不佳。 ③抗横纹肌抗体： 包括抗 titin 抗体、抗 RyR 抗体 等。重症肌无力患者伴有胸腺瘤或病情较重且 对治疗不敏感的患者此类抗体阳性率较高。 辅助检查 ( 二 ) 电生理检查 神经重复电刺激 (RNS) ： 3Hz 低频重复电刺激可见被检肌 CMAP 波幅 衰减 10% ； 10Hz 高频重复电刺激可见被检肌 CMAP 波幅 衰减 30% 眼肌型为 15-44% ，全身型约 95% 。 辅助检查 ( 三 ) 纵隔 CT 15% 伴有胸腺瘤； 60% 重症肌无力患者伴有胸腺增生； 20-25% 胸腺瘤患者出现重症肌无力症状 诊断中应注意的问题 国内 AChR 抗体的检测仅作为参考，确诊主要 依据临床和电生理的科学整合分析 眼肌型 MG 的诊断主要依据临床、疲劳试验和新斯的 明试验， 电生理往往帮助不大 全身型 MG 的诊断主要依据临床、疲劳试验、新斯的 明试验， 确诊需要电生理的支持 胸腺异常不能作为诊断 MG 的必要条件 MG 病人首诊需开具的检查 新斯的明试验 AChR 抗体 甲状腺功能 重复电刺激 胸腺 CT 平扫 ? 治疗方案部分为经验性，部分有循证医学证 据 ? 治疗目标必须个体化 ? 成功的治疗需要严密的临床监测和长期随访 重症肌无力的治疗 对症治疗：胆碱酯酶抑制剂 免疫抑制治疗 糖皮质激素 硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢霉素 霉酚酸酯 他克莫司（ FK506 ） 免疫调节治疗 ? 丙种球蛋白 ? 血浆置换 胸腺切除术 ? 抗胆碱脂酶药物 ? 属对症治疗，没有固定治疗剂量 ? 不同肌群对其反应不一，疗效逐渐下降 ? 用药采用 “ 滴定法 ” ，以在最小剂量水平获得最大疗 效 ? 常用药： 1. 新斯的明 2. 溴吡斯的明： 60-120mg 3-4 次 / 日 免疫治疗前注意事项 ? 早诊断、早治疗；足量、足疗程 ? 定期评估，若治疗无效或出现不可耐受的 副反应，尽快停用 ? 病人对药物反应有个体差异，梯队治疗 ? 治疗决策需顾及医学、社会等多方面因素 糖皮质激素 递增法 10-20mgQd. 每 1-2 周增加 10mg. 继续增加到病情改善 或 1-1.5mg/kg ，适合门诊病人 递减法 口服强的松可从 0.5-1mg/kg/d 晨顿服开始，视病 情变化情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持 4- 16 周后逐渐减量，每 2-4 周减 5-10mg ，至 20mg 后每 4- 8 周减 5mg ，直至隔日服用最低有效剂量。 大剂量冲击疗法： 甲基强的松龙使