压疮护理指引.docVIP

压疮护理指引 压疮定义： 压疮又称压力性损伤，是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压疮出现。软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。 压疮发生的危险因素： 压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；使用医疗器具；合并心脑血管等。 压疮高危人群： 脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。 压疮好发部位： 骶尾部、坐骨结节、足跟、内外踝处、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、面颊、肩峰、肘、髂嵴、肩胛骨。 压疮分期： 可疑深部组织损伤： 皮肤呈持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色；皮下软组织受到压力或剪切力的损害，完整或破损的皮肤出现颜色改变如深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。 这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压疮（不可分期、 = 3 \* ROMAN III期或 = 4 \* ROMAN IV期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。 = 1 \* ROMAN I 期压疮： 指压不变白红斑，皮肤完整；此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。深肤色人群可能会出现不同的颜色表现。 = 2 \* ROMAN II期压疮： 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，脂肪及深部组织未暴露，无腐肉。可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。 该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。 = 3 \* ROMAN III期压疮： 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不大明确。可能有潜行和窦道。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压疮。 深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。 = 4 \* ROMAN IV期压疮： 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部伤口床可见腐肉脱落或焦痂。通常有上皮内卷，潜行和窦道。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压疮。 不可分期压疮： 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或灰色）。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压疮。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。 Braden压疮风险评估量表 项目 评分 感知 机体对压力所引起不适感的反应能力 1.完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2.大部分受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3.轻度受限 对其讲话有反应，但不适所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 4.没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 经常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 活动能力 躯体活动的能力 卧床不起 限制在床上。 局限于轮椅活动 行动能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 可偶尔步行 白天在帮助或无需帮助情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或